冠心病人术前评估和麻醉处理

复旦大学附属中山医院麻醉科冠心病病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.术中处理4.术后处理1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数心脏病724296癌症538947中风158060COPD114381肺炎流感94828意外事故93207糖尿病67574自杀29264肾病26295慢肝24936共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%有关冠心病在美国的统计上海市2000年公布的户籍调查60岁以上老年人占18.2，65岁以上老人占13.8%。预计2025年时60岁以上老年人将占总人口的33%65岁以上老年人将占总人口的25%据调查，从1964年至1999年，80岁以上老人从2.92万增至28.49万，35年内上升近10倍关注医疗保健领域的经济问题医疗费用增长大大超过GNP的增长！卫生费用增长与GNP增长比值近40年来在此领域的主要研究成果近40年来在此领域的主要研究成果心脏评估的目标术前心血管评估病史体格检查特殊的心血管检查病史、体格检查和ECG检查可以确诊有病症的心脏病〔如冠状动脉病变、瓣膜病变和心律失常等〕评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定〔依据体能状况和近期心血管治疗情况〕确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系统病变和肾功能不全等75%缺血意外和20~30%心梗为“Silent〞所有心梗中30~90%无前驱病症有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent〞25~50%CAD病人的12导联心电图可正常另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断以往有心梗的病人仅25~50%可作出诊断病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限冠心病易患因素男性老年病人吸烟史高血压病糖尿病，高脂血症血管病变肥胖冠心病病人，应了解心梗病史心绞痛类型和发作情况心功能状况体能状况心肌梗死病史急性心肌梗死〔0~7天〕近期内心梗〔<30天〕急性心梗康复期〔1~6个月〕陈旧性心梗〔>6个月〕体能储藏受损运动心电图显示ST段压低≥2mm运动试验达最大运动量时血压降低DTS检查存在可逆性充盈缺损心绞痛病史稳定型心绞痛不稳定心绞痛稳定型心绞痛严重程度分级1级：日常活动无病症2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛不稳定冠脉综合征近期内心梗：即急性心梗30天内，临床病症或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定型心绞痛严重的稳定性心绞痛〔加拿大分级3~4级〕心功能分级Ⅰ级：为体力活动不受限，无病症，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适心功能分级Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现病症，但休息后尚感舒适Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全病症或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描常规心电图检查〔12导联〕多数冠心病病人会出现心电图改变但至少有15%的病人没有任何心电图表现常见的心电图表现心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等ST-T改变左心室肥大常规心电图检查的价值动态心电图检查〔AmbulatoryECG〕动态心电图的价值运动心电图检查通过运动激发心肌缺血阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为左心功能减退的病症运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退在较低的心脏负荷就出现阳性病症者常预示有心脏并发症的高度危险运动心电图的价值敏感性为81%特异性为67%阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心病的可能可以判断病人对应激的耐受程度缺点是：局部病人缺乏运动能力，难以完成运动试验。如下肢血管病变的病人等放射性核素扫描201铊扫描有两种方式运动201铊扫描药物激发201铊扫描静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后有201铊再分布，表示心肌缺血无201铊再分布，可能是梗死病灶放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能状况，判断是否存在心肌缺血放射性核素扫描的价值运动201铊扫描的敏感性达94%，特异性为82%药物激发201铊扫描的敏感性为85%，特异性为90%对冠心病的诊断有帮助，但不能评估心脏功能状况最大缺点是检查结果与实际结果无显著的相关性，提示其对预后的警示作用较差放射性核素扫描的价值GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2超声心动图检查常规超声心动图心脏的根本解剖结构了解心室壁的运动情况了解心瓣膜的活动情况测量压力测量心脏射血分数超声心动图应激试验超声心动图检查的价值超声心动图检查的价值GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2冠状动脉造影有关进行冠状动脉造影的建议糖尿病高血压心瓣膜病变慢性阻塞性肺病〔COPD〕肾功能不全血液系统疾病FunctionalCapacitySurgicalprocedureClinicalPredictors高危因素不稳定冠脉综合征近期内心梗，临床病症或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛〔CCSCIII或IV级〕失代偿性充血性心力衰竭ClinicalPredictors高危因素显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病根底上的有临床病症的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病ClinicalPredictors中危因素轻度心绞痛〔CCSC分级I或II级〕心肌梗死>30天〔病史或病理性Q波〕代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病〔特别是胰岛素依赖型糖尿病〕肾功能不全ClinicalPredictors低危因素高龄心电图异常〔LVH、LBBB和ST－T异常〕非窦性心律〔如房颤〕体能储藏差〔MET<4〕脑血管意外史高血压未控制ClinicalPredictorsSurgicalprocedureSurgicalprocedureSurgicalprocedure体能评估〔MET,MetabolicEquivalent〕FunctionalCapacity术前心脏评估的步骤1.外科手术的紧急程度2.在5年内是否做过CABG3.近期内是否做过心脏评估4.临床有何种程度危险因素5.病人的体能状况如何6.计划进行外科手术的危险程度临床评估病史和体检高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功能不全低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等〔>4METs〕体能差〔<4METs〕无创检查冠脉造影

体能良好或中等〔>4METs〕体能差〔<4METs〕无创检查冠脉造影

Goldman多因素心脏危险指数〔1977年〕

非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速DetskyCardiacRiskIndex,1986严重主动脉瓣狭窄5点心绞痛〔CCSC〕Ⅲ10点心绞痛〔CCSC〕Ⅳ20点心梗<6月10点心梗>6月5点不稳定心绞痛持续6月10点一周内有过肺水肿10点曾经有心绞痛5点非窦性节律5点室性早搏>5次/分5点一般情况差5点年龄>70岁5点急诊外科10点累计超过15点预示高危年龄>70岁糖尿病心绞痛ECGQ波室性心律失常以上因素存在3项以上为高危心脏评估后的三种结局可以改善的心脏情况心律失常药物治疗放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血压可以改善的非心脏情况调整心血管用药调整心血管用药－受体阻断药用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于缺血性心脏病，频发心绞痛室性或〔和〕房性心律失常中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快的病人文献报告Ferguson,etal.JAMA,2002,287：2221调整心血管用药钙拮抗药扩张冠状动脉减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗抑制心肌收缩力调整心血管用药调整心血管用药钙拮抗药常和受体阻断药合用应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力联合用药组合受体阻断药+硝苯地平或恬尔心受体阻断药+尼卡地平调整心血管用药调整心血管用药调整心血管用药防止心动过速防止心律失常保持血压平稳，防止显著的升高或下降防止缺氧和二氧化碳蓄积，或PaCO2长时间低于30mmHg心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加常规监测心电图血压SpO2和ETCO2尿量较重病人中心静脉压创伤性测压可选择的监测麻醉选择的原那么止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量椎管内麻醉椎管内麻醉缺点病人保持清醒，容易紧张和焦虑椎管内注药后引起血压波动，对冠心病病人不利高平面椎管内阻滞抑制呼吸硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面到达胸1水平硬膜外阻滞对心脏的保护低位硬膜外阻滞阻滞平面低，对心脏无特殊保护作用假设发生低血压可出现心动过速、心肌缺血高位椎管内阻滞平面到达T1~2，那么阻断了心交感神经可以阻断交感兴奋所引起的冠状动脉收缩最终效果取决于多因素的平衡麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.全身麻醉全麻苏醒过程现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险应保持平稳，防止疼痛和躁动防止通气缺乏，出现高碳酸血症拔管前可静脉给药利多卡因－受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔LandesbergG.Thepathophysiologyofperioperativemyocardialinfarction:Factsandperspectives.JCVA,2003,17(1):90–100.谢谢病例1---病史体格检查一般尚可，口唇略“青紫〞，起搏心律60bpm，血压135/85mmHg，双下肢轻度浮肿辅助检查RBC4.091012，Hb140g/L，血糖、尿常规正常，肝肾功能正常，起搏心律，有室早胸片示心影增大肺功能VC2590mL〔占77.5%〕RV4230mL(占49.3%)MVV63700mL(占63%)FVC2240mLFEV11750mL(占77.9%)，血气分析PaO295mmHg，PaCO235.5mmHg，轻度阻塞性通气功能障碍超声心动图示1.左心室壁肥厚2.二尖瓣环钙化伴二尖瓣返流3.中度三尖瓣返流4.主动脉瓣膜及瓣环钙化病例1---病史病例1---讨论安装起搏