人感染H7N9禽流感诊方案

人感染H7N9禽流感诊疗方案

(2021年第1版)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2021年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。

一、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

二、流行病学

(一)传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。

(二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播确实切证据。

(三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。

(四)高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。

三、临床表现

根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。

(一)一般表现。

患者一般表现为流感样病症，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情开展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。

(二)实验室检查。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反响蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3.病原学检测。

(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。

(2)病毒别离。从患者呼吸道标本中别离H7N9禽流感病毒。

(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、根底疾病、合并症等。

四、诊断与鉴别诊断

(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中别离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。

1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。

2.诊断标准。

(1)疑似病例：符合上述临床病症及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。

(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中别离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。

重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。

(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

五、治疗

(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。

(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

2.疫毒壅肺，内闭外脱

病症：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚那么神昏谵语。

治法：清肺解毒，扶正固脱

参考处方：

炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩

炒栀子虎杖山萸肉太子参

水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。

(六)重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。

1.呼吸功能支持：

(1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快开展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原那么进行。

①无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。

②有创正压通气：鉴于局部患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。

(2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。

(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。

2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。一、预防预案

〔一〕起居预防

1.春季万物复苏，应当早睡早起，以适应自然界的生发之气。

2.“春捂〞防病：春季乍暖还寒，气候多变，要保暖防寒，提高人体的防御能力。

3.运动锻炼：春天，万木吐翠，空气清新，增加户外运动锻炼，既采纳自然之气养阳，又使气血通畅、郁滞疏散，提高正气，强体防病。

4.调畅情志：多晒太阳，多听音乐，保持乐观情绪。

〔二〕饮食预防

1.“春夏养阳〞，勿食寒凉损伤阳气。

2.饮食要清淡：由冬季的膏粱厚味转变为应季时蔬的清温平淡。如：菠菜、蒜苗、香葱、小油菜等

3.饮食宜多甘少酸：春季宜吃甘味食物，以健脾胃之气，温补阳气；肝主升发，与春相应，酸入肝，少食酸性食物，既防阳气生发太过，又能养肝，提高抗病能力。

〔三〕习惯预防

1.保持手部清洁，并用正确方法洗手。

2.防止手部接触眼睛、鼻及口。

3.打喷嚏或咳嗽时应遮掩口鼻。

4.不随地吐痰，如要吐痰应将分泌物包好，弃置于有盖垃圾箱内。

5.有呼吸道感染病症或发烧时，应戴上口罩，并尽早就医。

(五)非药预防

1.艾灸足三里、神阙、气海等穴位，每日灸1次。

2.按摩迎香穴。

二、治疗预案

〔一〕汤剂治疗

1.疫毒犯肺

主症：发热，恶寒，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脉浮滑数。

病机：疫毒袭于肺卫，致肺卫蕴邪，肺失宣降。

治法：清热解毒，宣肺透邪。

根本方及参考剂量：

柴胡10g黄芩12g炙麻黄6g炒杏仁10g

银花10g连翘15g牛蒡子15g羌活10g

茅芦根各15g生甘草6g

加减：咳嗽甚者加炙枇杷叶、浙贝母；

恶心呕吐者加竹茹、苏叶。

用法：每日1剂，水煎服，分2次服用。

2.毒犯肺胃

病症：发热，或恶寒，头痛，肌肉关节酸痛，恶心，呕吐，腹泻，腹痛，舌苔白腻，脉浮滑。

病机：毒邪犯及肺胃，湿浊内蕴，胃肠失于和降。

治法：清热解毒，祛湿和胃。

根本方及参考剂量：3.疫毒壅肺

主症：高热，咳嗽少痰，胸闷憋气，气短喘促，或心悸，躁扰不安，甚那么神昏谵语，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。

病机：重症毒邪壅肺，肺失宣降，故高热，咳嗽；痰瘀闭肺，故口唇紫暗，气短喘促。

治法：清热泻肺，解毒化瘀。

根本方及参考剂量：

麻黄10g生石膏30g先下炒杏仁10g黄芩10g

知母10g浙贝母10g葶苈子15g桑白皮15g

蒲公英15g败酱草20g水蛭10g赤芍10g

丹皮10g蝉衣10g

加减：大便秘结者加生大黄，芒硝。

用法：每日1剂，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻饲或保存灌肠。

4.内闭外脱

主症：高热或低热，咳嗽，憋气喘促，手足不温或肢冷，冷汗，唇甲紫绀，脉沉细或脉微欲绝。

病机：邪毒内陷，气脱，阳脱，阴竭。

治法：扶正固脱。

根本方及参考剂量：

人参15g〔另炖〕麦冬15g五味子10g干姜10g

炮附子10g(先下)山萸肉30g炙甘草6g龙骨30g

牡蛎30g磁石30g

加减：痰多，喉中痰鸣，苔腻者，加天竺黄、胆南星、鲜竹沥汁。

用法：每日1剂，水煎服，分2次服用。不能口服者，鼻饲或保存灌肠。

4.清热祛湿类：可选用藿香正气丸〔或胶囊〕、葛根芩连微丸等。

5.止咳化痰平喘类：麻杏石甘片、小青龙口服液、苦甘冲剂、痰热清注射液等。

6.益气固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。

三、中医药防治本卷须知

〔1〕老人及儿童应在医师的指导下使用;

〔2〕慢性疾病患者及孕妇慎用；

〔3〕预防感冒的中药不宜长期服用，一般服用3天;

〔4〕服用期间或服用后感觉不适者，应立即停止服药并及时咨询医师;

〔5〕对上述药物有过敏史者禁用，过敏体质慎用;

〔6〕不要轻信所谓的“秘方〞、“偏方〞。二、辩证施治

本病表证短暂，传变迅速。发病初期恶寒、发热、干咳无痰等。继之寒战、高热、咳嗽阵作、气喘息促。而后迅速进入重危症期，持续高热、昏迷、厥脱等。可按照中医卫气营血辩证施治。

1.初期：卫气同病

病症：恶寒发热，或高热，干咳少痰，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。

治法：透表清气。

2.进展期：

(1)热毒袭肺

病症：寒战、高热，咳嗽气喘，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热泻肺平喘。

参考方药：麻杏石甘汤合葶苈泻肺汤加减。石膏、麻黄、杏仁、葶苈子、寒水石、桑白皮、山栀、大贝母、知母、甘草。

加减：寒战高热加柴胡、黄芩、大青叶；腹胀便结加生大黄、枳实、厚朴。

中成药：莲花清瘟胶囊，痰热清注射液，热毒宁注射液。

3.危重