肠内营养筛查-左课件

营养风险与营养风险筛查

2014.11.25主要内容123营养风险营养评价营养风险筛查营养风险2008年中国首个大规模住院患者营养不良风险调查,该研究纳入19所三甲医院15098例住院患者,营养状况调查显示，神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%,只有9.2%的患者得到营养支持。神经系统疾病增加营养风险或营养不良的原因高龄、病前营养状态差意识障碍、吞咽困难偏瘫、认知及情感障碍神经源性呕吐神经源性胃肠动力障碍呼吸衰竭、感染、内分泌紊乱等致分解代谢增加营养不良营养风险

“营养风险”筛查

有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性大。有营养风险患者有更多从营养支持中受益的机会。1.Kondrupj，Rasmussen11J，HambergO，etsLNutritionalriskscreening(NRS-2002)：anewmethodbasedonaJrlanalysisofControlledclinicaltrials[J】．ClinNuix，2003，22(3)：321-336．2.KondrupJ，AllisonP。EllaM．ESPENGuidelinesforlluuitionscreening2002[J]．ClinNutr，2003，22(4)：415-421.“营养风险”概念分析

描述现存的营养受损状态。指发生营养不良的风险，不涉及临床结局指营养因素导致不良临床结局的风险。营养不良营养不良风险营养风险营养风险概念的范围要比营养不良(不足)广泛重症患者营养风险发生率更高

应激时的乏氧代谢;严重的病理生理损害;部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗;能量消耗增加；43%-88%的ICU患者有营养障碍（Gineretal,1996;Barretal,2004）1.UnossonM,etal.Feedingdependenceandnutritionalstatusafteracutestroke.Stroke,1994;25:366-712.Choi-KwonS，etal.Nutritionalstatusinacutestroke:undernutritionversusovernutritionindifferentstrokesubtype.ActaNeurolScand.1998;98:187-92.工具--SGA主观综合营养评估(SGA)1987年，德国的Detslcy发明了SGA量表，创造性地把主观感觉纳入量表中来评价病人的营养状态，被美国肠外肠内营养学会(ASPEN)和ESPEN推荐使用，主要用于判断病人是否存在营养不良。SGA因具有简单、无创、可反复进行等优点，在临床上广泛应用。但SGA为非量化表，无具体评分标准，依靠的是操作者的主观感觉，也有学者质疑其临床应用的准确性。工具--（MNA）微型营养评定包含四部分MNA人体测量膳食问卷主观评定整体评定

总分为30分MNA>24分：营养状况良好17分≤MNA≤23.5分：营养不良风险MNA≤17分：营养不良工具--（MNA）MNA(MiniNutritionAssessment)特点：快速、简单、易操作。优势：比SGA更适合于发现＞65岁的严重营养不足患者；同时适用于住院患者和家庭护理患者。不足：是否能够监测患者对于治疗的反应，并进一步证实内外科老年住院患者MNA的评分与患者临床结局的关系。微型营养评定营养不良通用筛查工具

MUST(MalnutritionUniversalScreeningTool)特点：快速；适用于所有住院患者；适用于不同医疗机构、不同专业人员使用；主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查。优势：可预测老年住院患者的死亡率和住院时间，即使是无法测量体重的卧床老年患者，MUST也可进行筛查，并预测临床结局。有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。NRS-2002NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具。NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。NRS2002评分的核心问题1、原发疾病对营养状态影响的严重程度2、近期内(1～3个月)体重的变化3、近1周饮食摄入量的变化4、体质指数(身高、体重)5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分NRS-2002（NutritionalRiskScreening）Table1:开始评估YesNo1BMI<20.5?2患者3月内是否有体重丢失?3最近一周患者是否有进食的减少?4患者是否患有重症疾病?(e.g.重症监护治疗)是:任何问题有“是”的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病(=需要增加)不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度

Score13月内体重丢失>5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失>5%或BMI18.5–20.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重

Score31月内体重丢失>5%(3月内体重丢失>15%)或BMI<18.5+全身损伤

或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25%-60%严重

Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:

+

分数:=总分年龄年龄大于70岁的患者,再增加1分

（年龄调节分数）Score3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score<3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.NRS2002实例操作

患者，女，74岁，身高160cm，体重46kg,最近一周患者因为昏迷不能自行进食。诊断“重型颅脑外伤”而入院，入院后准备再次行开颅血肿清除术。

1、请计算出该患者的BMI

2、请用NRS2002为该患者进行营养筛查NRS-2002（NutritionalRiskScreening）Table1:开始评估YesNo1BMI<20.5?√2患者3月内是否有体重丢失?3最近一周患者是否有进食的减少?√4患者是否患有重症疾病?(e.g.重症监护治疗)是:任何问题有“是”的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术)adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)Table2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病(=需要增加)不存在Score0正常营养状况不存在Score0正常营养需求轻度

Score13月内体重丢失>5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度

Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失>5%或BMI18.5–20.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度

Score2大型腹部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重

Score31月内体重丢失>5%(3月内体重丢失>15%)或BMI<18.5+全身损伤

或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25%-60%严重

Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄年龄大于70岁的患者,再增加1分

（年龄调节分数）Score3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score<3:每周进行营养的再评估(e.g.择期大型手术),预防性的营养治疗是否能规避患者所处的营养风险.

NRS-2002（NutritionalRiskScreening）NRS2002临床应用的价值以评分是否≥3分作为评估营养风险的标准，有营养风险的患者接受营养治疗后，良性临床转归比例较高。

NRS2002基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具,其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性（敏感性62%、特异性93%、阳性结果预测力85%、阴性结果预测力79%）。欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会、2007年中国卒中患者营养管理专家共识、2009年中华神经科杂志神经系统疾病营养支持工作组均推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查工具。营养筛查的结果当时不存在营养不良，但存在营养风险的可能，需要定期进行复查，比如在住院期间每周1次；具有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常规设计并实施营养计划；具有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实施标准的营养计划或者对是否具有营养风险存在疑问，应由营养专业人员对患者进行详细的营养评定、评价。营养评价实验室检查人体测量体格检查病史收集步骤中臂围（AC）：反映皮下脂肪及肌肉的储备情况。三头肌皮褶厚度（TSF）：反映皮下脂肪的储备情况正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9-18.1mm。上臂肌围(AMC)：骨骼肌量测定，间接反映体内蛋白质贮存水平AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)正常值：男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。血浆蛋白：反映内脏蛋白水平

蛋白半衰期(d)正常范围白蛋白(ALB)20≥35g/L转铁蛋白(TRF)82.5-2.0g/L前白蛋白(PA)2≥180mg/L半衰期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。临床肠内及肠外营养操作指南2006（草案）参数

正常范围营养不良

轻度

中度重度

体重（理想正常值的%） >90 80～9060～79<60 体重指数 18.5～23 17～18.4 16～16.9<16 三头肌皮褶厚度（正常值的%）>90 80～90 60～80<60 上臂肌围（