普通外科课件

外科感染外科感染的概念

需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤、手术等相关的感染。

按病程区分■急性感染病变以急性炎症为主，进展较抉，一般在发病3周以内。■慢性感染病变持续达2个月或更久的感染。一部分急性感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某种条件下又可急性发作。■亚急性感染病程介于急性与慢性感染之间。一部分由急性感染迁延形成；另一部分是由于病菌的毒力虽稍弱，但有相当的耐药性，或宿主的抵抗力较低所致。感染因素

外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。病菌致病的关键因素是病菌毒素，包括外毒素、内毒素和胞外酶。机体的抗感染免疫可分为天然免疫和获得性免疫，分别由不同的效应细胞和因子参与，是同一抗感染过程中不同时期的免疫反应。●免疫应答不当可引起机体的损伤。●局部病变、异物、引流不畅、血供障碍。●创伤、烧伤、手术以及全身抗感染能力的降低是感染发生的重要条件。感染因素全身性外科感染SystemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS●脓毒症是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变。●菌血症是脓毒症的一种,血培养检出病原菌，且临床上多有明显的细菌感染症状。区别于以往一过性菌血症。

国际通用感染用词：脓毒症和菌血症，不再用“败血症”。全身炎症反应综合征Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRSSIRS的临床表现

体温>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20/minorPaCO2<32mmHg白细胞计数>12×109/Lor<4×109/Lor未成熟粒细胞>10%各脏器受损的临床表现

脑神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷

心脉搏细速，血压下降

肺呼吸急促，呼吸困难（肺水肿）

肝肝脏肿大，SGPT升高

脾脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生）

肾肾功能损害

消化道肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻

治疗原则●及早处理原发病灶；●早期大剂量应用抗生素；●提高全身抵抗力，如输血浆，补充热量等；●对症处理，如高热者降温，休克时积极抗休克；抗菌药物的合理应用

预防用药●严重创伤以及有严重污染及软组织破坏的损伤●结肠手术前肠道准备●大面积烧伤●急症化脓性感染●病人年老体弱，抵抗力低下，或接受类固醇、抗癌药物、免疫抑制剂治疗●人造物留置手术●器官移植手术治疗用药原则

●切忌滥用抗生素●

针对性使用抗生素

（必要时培养﹢药敏）●

合理的联合用药●

预防抗生素的毒副作用全身性感染的常见致病菌●革兰阴性杆菌：如大肠杆菌，主要毒性在于内毒素，引起的脓毒症一般较严重，易发生感染性休克。●革兰阳性球菌：易从血液播散，形成体内转移性脓肿。如金黄色葡萄球菌。●无芽胞厌氧菌：常被忽略，约2/3同时合并需氧菌感染，两类细菌协同作用易形成脓肿。●真菌：属条件感染，多与长期使用广谱抗生素或激素，长期留置静脉导管，以及慢性疾病致免疫力下降有关。破伤风tetanus●破伤风杆菌是革兰染色阳性的厌氧性杆菌。存在于人畜肠道，对环境有很强抗力，耐煮沸。●发病必须具备缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，本病更易发生。●破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖产生大量外毒素，痉挛毒素是引起特征性临床表现的主要原因。临床表现●常有皮肤，粘膜外伤史，产后感染或新生儿脐带清洗消毒不严等病史；●潜伏期多为7天左右，个别病人伤后1~2天。潜伏期越短，预后越差。●前驱症状：乏力、头痛、全身不适﹑烦躁不安等。●典型症状：肌紧张性收缩基础上，阵发性强烈痉挛。最先影响咀嚼肌，随后为面部表情肌，最后为膈肌。●轻微刺激可引起阵发性抽搐发作；●患者始终清醒；●病程多3-4周，高热的出现提示有肺炎发生。主要并发症●破伤风最常见的并发症是呼吸系统病变。喉头痉挛、呼吸道分泌物淤积、误吸可导致肺炎、肺不张。●持续的呼吸肌与膈肌痉挛可导致窒息，是病人死亡的主要原因。破伤风治疗原则●消彻底清创，改善局部循环是预防破伤风的关键。伤口用3%过氧化氢冲洗后，清创引流；●尽早使用破伤风抗毒素中和游离毒素；●控制和接触痉挛用苯巴比妥0.1g，安定10mg肌注或者静脉滴注；●防止并发症，主要是窒息，肺不张，酸中毒，循环衰竭。●大剂量青霉素肌注或i.v可破伤风杆菌。伤口处理■战伤、污染严重的伤口应彻底清创，去除坏死无生机的组织，清除异物、打开死腔，必要时敞开伤口，以3%过氧化氢液或1

5000高锰酸钾液浸湿敷料覆盖，并经常更换。

中和游离毒素●尽早使用TAT或TIG，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用。

控制与解除痉挛●

破伤风病人若能有效控制痉挛发作，多数可明显减少并发症而获治愈。●保持呼吸道通畅

●抗生素治疗青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用。

●应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点。●在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料，抗菌药的选用是经验性(感染部位、局部情况和疾病进展情况)的。●根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌种，选择适当抗菌药物。抗菌药物选择不同部位的感染与病原菌■痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；■丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起；■腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染；■植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。移植分类■自体移植供受者为同一个体。■异体移植供受者不属于同一个体，又可分为：同种异体移植（供受者属于同一种族）异种移植（供受者属不同种族）■原位移植将供者的器官移植到体内原来的解剖位置；■异位移植将供者的器官移植到体内的另一位置。肾脏移植正常人群中尿毒症的发病率为40~150人/百万肾移植已成为尿毒症的常规治疗方法肾脏移植适应证

各种原因所致的终末期尿毒症BUN>35.7mmol/L,Cr707-884umol/L,肌酐清除率<5-10ml/min;肝脏移植适应证■儿童先天性胆道闭锁﹑某些先天性肝代谢障碍（肝豆状核变性，α1抗胰蛋白酶缺乏）■

成人终末期肝硬化重症肝炎累及两侧的原发性肝癌Budd-Chiari综合症胰腺移植适应证

■药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿病。年轻患者已发生肾衰竭者，可行胰肾联合移植。心脏移植■终末期心脏病，自发性心肌病变。多瓣膜病变甲状腺的解剖生理概要●甲状腺被膜与气管环状软骨的关系●甲状腺的血管神经走行与分布●甲状腺素合成及其功能甲状腺结节诊断与处理原则儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性，发生于男性的单个结节应警惕恶性；体格检查；B-US；放射性核素扫描；穿刺细胞学检查诊断正确率达80%；甲状腺结节的处理原则：多发结节以手术治疗为主；单发结节；良性结节。甲状腺功能亢进的外科治疗手术适应证：继发甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，有压迫症状；内科治疗后复发或坚持长期用药有困难者；妊娠中、中期具有上述指征者亦考虑手术治疗。手术禁忌：青少年症状轻者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者术前准备：服用碘剂以抑制甲状腺素的释放和减少甲状腺的血流；可先用硫氧嘧啶类药物，控制症状后改服碘剂。注意不手术者不用碘剂。●充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一●一般准备：颈部正侧位片；喉镜检查；EKG；BMR测定甲亢症状基本控制：病人情绪稳定；睡眠良好；体重增加；脉率＜90次/分；BMR＜+20%；甲状腺功能亢进的外科疗手术以甲状腺次全切除为主；手术主要并发症：呼吸困难；喉返神经及喉上神经损伤；甲状旁腺损伤引起的手足抽搐；甲状腺危象。

主要并发症呼吸困难和窒息

●临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息●原因：血肿压迫，喉头水肿，气管塌陷，神经损伤●急救：床边，清除血肿，或器官切开，床边备切开包和手套喉返神经损伤手术操作损伤●一侧损伤：声音嘶哑●两侧喉返N损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开●暂时性：3~6月内恢复●永久性喉上神经损伤●内支感觉支喝水呛咳●外支运动支音调降低主要并发症手足抽搐●原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。●血钙<2.0mmol/L。●症状:多在手术后1～2日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。●chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。主要并发症手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙10~20ml静推口服葡萄糖酸钙2~4克tid加服VitD35万~10万U/日甲状旁腺移植主要并发症甲亢危象发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说肾上腺皮质激素说临床表现术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。主要并发症治疗●10％葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。●用β受体阻滞剂或抗交感神经。●氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。●镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射，6～8小时一次复方碘溶液3～5毫升，口服，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。●降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37℃左右。●静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。●吸氧，以减轻组织的缺氧。●如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。

主要并发症甲状腺癌诊治原则甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%，可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分癌、髓样癌；主要临床表现为无症状结节，质硬，表面不滑；治疗以手术为主；髓样癌甲状腺素及放射碘治疗无效；乳头状癌术后5年存活率可达90%。急性乳腺炎的病因及治疗原则■病因：乳汁淤积与细菌入侵■治疗原则：消除感染；排空乳汁；早期——抗菌药物治疗为主；脓肿形成——及时切开引流。乳腺脓肿切开引流示意图乳腺肿瘤1.乳房纤维腺瘤病因与雌激素的过度刺激有关。多见于20～25岁性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长。临床表现无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动。腋窝淋巴结不肿大。

治疗虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。■乳腺癌

乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高。发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万；占全身各种恶性肿瘤的7%～10%■易感因素

未婚、未育或未哺乳；家族史者15倍增高；高脂饮食和肥胖的妇女；妇女胸部多次接受X线透视或摄影；乳房良性疾病。分化低的乳癌特点是细胞分化程度低，恶性程度高硬癌：此型最多见，约占总数的2／3。髓样癌弥漫性癌（亦称炎性癌）粘液癌（亦称胶样癌）分化高的乳癌特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低腺癌导管癌（亦称管内癌）乳头状癌（亦称乳头状腺癌）湿疹样癌（亦称Paget氏乳头病）临床表现

单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳头内陷，“桔皮样”改变等。乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。癌肿固定于胸壁而不易推动。淋巴转移：多表现为同侧腋窝淋巴结肿大。远处转移：肺、肝、椎骨转移。腹外疝

定义

体内某个组织或器官，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或空隙，从其正常解剖部位进入另一部位称为疝（适用所有疝的定义）。腹外疝：腹部组织或器官，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙，从腹腔内突出到体表皮下。病因

腹壁强度（抵抗力）降低先天：腹股沟区，腹股沟管、股管、脐、腹白线后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人腹内压增加生理：如：妊娠、啼哭病理：腹腔肿瘤、腹水、病理性咳嗽，习惯性便秘、排尿困难等等。

典型腹外疝的病理解剖构成

疝囊颈：疝向体表投出的门户；疝囊：向外延续的腹膜；疝内容物：疝囊内容物即腹腔组织器官，最常见是小肠，次为大网膜疝外被盖、疝囊以外外层组织，即皮肤皮下筋膜临床类型

按病程发展分：可复性疝（reduciblehernia）难复性疝（irreducibleher