缺血性脑卒中静脉的溶栓进展课件

急性缺血性脑卒中静

脉溶栓进展及经验分享内容静脉溶栓理论依据国内外静脉溶栓最新指南溶栓的安全性评价我院静脉溶栓经验Companyname早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血半暗带(可逆性脑损伤)

1.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.2.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤缺血中心区(不可逆性脑损伤)Companyname新英格兰医学杂志同期发表IMS-IIIIVr-tPA联合血管内治疗VSIVr-tPASYNTHESISEXPANSION

血管内治疗VSIVr-tPAMRRESCUE

多模式影像筛选下血管内治疗VSIVr-tPANEnglJMed.2013Jun20;368(25):2430-35

Companyname急性缺血性卒中治疗建议流程Companynamer-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物1.AdamsHPJr,etal.Circulation.2007May22;115(20):e478-534.2.DelZoppoGJ,etal.Stroke.2009Aug;40:2945–2948.3.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.4.EuropeanStrokeOrganization(ESO).ESOGCStatementonrevisedguidelinesforintravenousthrombolysis..AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)CompanynameNINDS(美国）19952008ECASS(欧洲)ECASSII(欧洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美国FDA批准加拿大批准德国批准全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHET

SITS-ISTRr-tPA审批使用历史IST-3Companyname2012年荟萃分析证实：

卒中发病3h内接受r-tPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者，结果证实：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓WardlawJM,etal.Lancet.2012Jun23;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例数/总人数(n)OR(95%CI)p值rt-PA组对照组<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于对照组Companynamer-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.Companyname尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予爱通立®（阿替普酶，rt-PA）MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996..Companyname2012国内静脉溶栓最新专家共识(一)鼓励溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、荟萃分析）溶栓适应症放宽（头颅CT显影、80岁以上、房颤、轻症、基底动脉）明确了很多不确定的问题（时间、剂量、年龄、轻重、抗栓药物）中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009Companyname2012年国内静脉溶栓最新专家共识(二)特殊情况的溶栓治疗溶栓时间≤4.5h。>4.5h，危害>获益（FDA批准3h）。年龄：>80岁，溶栓获益差于<80岁，但较不溶栓效果好；获益主要来自3h内溶栓患者。（IST-3）合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除标准，房颤不是颅内出血的独立危险因素。IST-3房颤占30%，溶栓后获益不差于无房颤者。抗凝/抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝剂，INR<1.7患者，3h内溶栓不增加出血风险（过去认为发病48h内使用抗凝剂，APTT延长为排除标准）中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009JAMA.2012,307(24):2600-08Companyname2013年美国溶栓指南更新-IVthrombolysisr-tPA(0.9mg/kg)isrecommendedforselectedpatientswithin3hoursofischemicstrokeonset(Class1,EvidenceA)Between3and4.5hoursalsorecommendednowbasedonthenewtrial(Class1,EvidenceB,NotFDArecommended)Streptokinaseisnotrecommmende(ClassIII,EvidenceA)Otheragents,includingancrod,tenecteplase,urokinase,reteplase,desmoteplasearenotrecommended(ClassIII,EvidenceC)Companyname2013美国静脉溶栓指南更新-IVthrombolysisTheindicationandcontraindicationsarethesamefor3hourand3-4.5hourwindowexcept:Age>80.SeverestrokeNIHSS>25.TakingoralanticoagulantregardlessINR.HistoryofDMandpriorstroke.CompanynameIAThrombolysis(I)ClassIrecommendationIntra-arterialthrombolysisisanoptionforpatientswhohavemajorstroke<6hoursdurationsduetotheocclusionofMCA,otherwisenotcandidateforIVrtPA(ClassI,LevelofEvidenceB).Treatmentrequiresthepatientstobeatanexperiencedstrokecenterwithimmediateaccesstocerebralangiographyandqualifiedinterventionalists.ThedosageisnotestablishedandtheprocedurehasnotbeenapprovedbyFDA(Revised-NEW).CompanynameIAThrombolysis(II)ClassIIrecommendation:IAthrombolysisisreasonableinpatientswhohavecontraindicationforIVthrombolysis,suchasrecentsurgery(ClassIIa,LevelofEvidenceC)ClassIIIrecommendation:TheavailabilityofIAthrombolysisshouldnotgenerallyprecludetheIVrtPAinotherwiseeligiblepatients(ClassIII,EvidenceC)CompanynameEndovascularInterventionsThereare4FDAapproveddevices:MerciRetrievalSystem(2004),PenumbraSystem(2007),SolitaireFlowRestorationDevice(2012),andTrevoRetriever(2012).Regardingtheeffectiveness:SolitaireFRdeviceandTrevoRetrieverarebettertheMerciSystem(ClassI,EvidenceA,NEW)Companyname静脉溶栓的安全性评价溶栓的绝对禁忌症溶栓前评价影响溶栓后病情进展的因素溶栓后可能发生出血的临床及影像评价溶栓后出血的治疗Companyname急性缺血性脑卒中溶栓前评价时间窗是否溶栓绝对禁忌症脑缺血的靶血管情况（MRA）核心坏死区范围大小（DWI）濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）侧枝循环情况是否存在影响血管开通后的全身或局部风险患者及家属的价值取向Companyname影响溶栓后症状波动或加重的因素Companyname急性缺血性卒中溶栓后出血转化的危险因素临床因素生化标记物影像学改变溶栓剂(剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂)血糖升高（>200mg/dl,出血达25%）CT上早期缺血改变卒中严重度（NIHSS每提高1分，出血危险增加1.38倍）红细胞增多基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应年龄基质金属蛋白酶升高（破坏BBB）腔梗的存在糖尿病史钙结合蛋白升高PWI上血流灌注少血压高（>185/110mmHg）早期纤维蛋白原降解凝血病血脑屏障破坏心衰史MRI上有微出血或白质疏松Companyname预测溶栓后出血的方法一、出血发生率：平均7.3%NINDS：6.4%vs0.6%ECASSIII：2.4%vs0.2%（排除NIHSS>25分，正使用抗凝剂，年龄>80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）二、预测出血的临床方法采用各种评分方法：HAT，SEDAN，SITS…..三、预测出血的影像方法

DWI，ASPECT….CompanynameCompanynameASPECTS评分预测症状性颅内出血ASPCTS0-5