阻塞性黄疸完整版课件

阻塞性黄疸

金忠，男，45岁，患者于10天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部B超提示“肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄疸”收住入院。患者来时体格检查生命体征正常，皮肤黏膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提示胆道梗阻）小便深黄患者于2009年因“胃癌”行“远端胃大部切除术”后病理提示隆起型粘液腺癌，术后分期为T2N1M02/9为什么寂寞4/9血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/lL)时，皮肤、巩膜出现黄染体格为黄疸

黄疸的概念6/91.肝癌2.胆总管癌3.胆囊癌，发现即已晚期4.壶腹周围癌，黄疸出现较早5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸6.十二指肠乳头癌7.腹腔内淋巴结转移8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）恶性病因肝细胞性黄疸发病机制胆汁淤积性黄疸发病机制9/9自动或手动播放临床分类一.、按胆红素成分1.高非结合胆红素血症:血清，以间接胆红素升高为主2.高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主二、胆红素来源1.肝前性黄疸2.肝细胞性黄疸3.肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理

实验室检查血清胆红素：测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。

IBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫学及生化检查：

CEA、AFP、CA－125、CA－199

影像诊断学：有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。B超检查：首选。无创、可重复

PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。其它：肝脏活组织检查

十二指肠引流

胆道系统X线检查

腹腔镜检查

11/9感觉真好12/9治疗有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解手术：良性：胆道探查、T管引流胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y）

ERCP取石、乳头切开或安放支架

恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术）内引流术（胆肠吻合术）

ERCP放支架肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)姑息手术：适用于晚期胆囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。13/9护理诊断及护理问题1.皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高有关2.焦虑与恐惧与对疾病知识的缺乏、病因不明和担心康复有关3.有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒有关4.体液不足与T关引流、呕吐、感染性休克有关5.自我形象紊乱与皮肤巩膜黄染有关6.潜在并发症腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等护理目标1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻2.患者的焦虑恐惧心理得到缓解，对疾病有所认识，能够积极配合治疗和护理3.患者的营养状况得到改善4.患者皮肤未有所破损5.未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理

术前护理1.肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水；2.病情观察：动态观察病人生命体征，循环血容量，检查血清学，肝肾功能等。抽血术前拟输血准备；3.防治感染：告知患者保暖防感冒，术前遵医嘱予以抗生素，咳嗽咳痰可给予雾化吸入；4.术前营养支持：由于术前禁食禁水，应遵医嘱给予相应的静脉输液给予营养；5.术前准备：完善术前各项准备，留置导尿管、胃管，胃肠减压，给予手术衣等6.心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合；15/9想念17/95.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。6.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d后下床活动，14d内避免剧烈活动，以免导管滑脱7.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇；8.皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤9.心理护理：告知患者手术相关情况，及时解除患者的问题，以取得患者的配合治疗和护理术后护理（二）18/9T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外连接引流袋。1.目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道；2.固定方法：使用双固定，以防翻身、活动时牵拉而脱出；3,保持有效引流：平卧是引流袋低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。避免受压、扭曲、折叠，经常给予及捏，保持通畅4.观察并记录引流液的颜色、量、性质：术后24h内引流量较少，呈淡红色血性或褐色、深绿色，可能含有少量细小结石和絮状物；以后量逐渐增多，呈淡黄色，逐渐加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少；正常胆汁量每天3oo-700ml，量减少提示肝功能衰竭或阻塞；量增多提示胆总管下段阻塞；过于稀薄提示肝功能不佳；混浊提示感染；泥沙样沉淀提示有结石；5.预防感染：长期置管者，每三天更换一次。行T管造影者，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影对胆道的刺激和继发胆道感染，造影后常规应用抗生素。T管的护理19/91.急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴发热等症状，淀粉酶升高。给予相应处理，卧床休息，禁食水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠减压。禁食期间，补充液体，同时给予生长抑素（奥曲肽0.2mg）持续静脉滴注。2-4d均恢复正常2.胆道感染：表现为寒战、高热。遵医嘱立即给予地塞米松5mg静脉注射，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药敏试验，积极应用足量、敏感抗生素并做好高热患者护理3.肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰药4.褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每1-2小时翻身一次，按摩皮肤受压处5.下肢静脉曲张：鼓励患者早期活动、在床上翻身活动，按摩下肢等并发症的观察和护理20/91.选择低脂、高糖、高蛋白、