糖尿病及其并发“热伤气阴,络脉瘀结”病机课件

糖尿病及其并发症分期辨证与“热伤气阴，络脉瘀结”病机现代医学论糖尿病自然病程糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量受损）糖尿病临床期（胰岛细胞功能受损以致衰竭，包括不需要胰岛素、需要胰岛素或需要靠胰岛素维持生命）《内经》有关糖尿病分期的论述脾瘅——糖尿病前期《素问•奇病论》论脾瘅，“必多数食甘美而多肥”，进一步发展可“转为消渴”消渴——糖尿病临床期《素问•阴阳别论》论消渴，“二阳结为之消”，王冰注：“胃热则消谷”消瘅——糖尿病并发症期《素问•通评虚实论》论消瘅：“凡病消瘅，仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高粱之疾也”为什么要分期辨证治疗？糖尿病不同阶段证候表现不同糖尿病不同阶段病机特点不同糖尿病不同阶段治疗重点不同中医自古就非常重视“谨守病机”《素问•至真要大论》论病机十九条“谨守病机，无失气宜，有者求之，无者求之”《金匮要略•辨消渴小便不利病脉证并治篇》，倡导先辨病，而后根据脉证选方用药徐灵胎《兰台轨范》认为“一病必有主方，一病必有主药”

糖尿病的基本病机

热伤气阴是贯穿糖尿病病程始终的基本病机

病位主要在于脾胃肝肾，兼及他脏

久病多虚，可见气阴两虚，甚或阴阳俱虚，多脏同虚

久病入络，络脉瘀结，可累及五脏六腑、四体百骸

糖尿病及其并发症病机转化示意图

糖尿病清热治法清泄结热——承气汤、三黄丸、白虎汤清化湿热——芩连平胃散、葛根芩连汤、四妙丸清解郁热——丹栀逍遥散、小柴胡汤、大柴胡汤清热解毒——银翘散、桑菊饮、黄连解毒汤清热化痰——小陷胸汤、黄连温胆汤、白金丸清热凉血——桃仁承气汤、清营汤糖尿病清热治法苦寒药物——黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、栀子、青黛、大青叶、板蓝根、金果榄、蒲公英、金刚藤、地锦草甘寒药物——生地、玄参、麦冬、桑叶、菊花、知母、石膏、牛蒡子、白芍、葛根、地骨皮、桑白皮、翻白草咸寒药物——牡蛎、海蛤壳、芒硝、夏枯草糖尿病清热治法

清心火——导赤散清肺火——泻白散清胃火——清胃散、玉女煎清肝火——龙胆泻肝汤

糖尿病标本虚实辨证方法——

本虚四证：气虚——益气——清补糖宁方阴虚——养阴——清滋糖宁方气阴两虚——益气养阴——清补糖宁方阴阳俱虚——滋阴助阳——清温糖宁方邪实七证：结热——清泄结热——清泄糖宁方湿热——清化湿热——清化糖宁方郁热——清解郁热——清解糖宁方阳亢——凉肝潜阳——清降糖宁方气滞——理气化滞痰湿——化痰出湿血瘀——活血化瘀

糖尿病三阴三阳辨证方法阳明病—承气汤、三黄丸、清泄糖宁方少阴病—六味丸、增液汤、清滋糖宁方厥阴病—建瓴汤、桑菊饮、清降糖宁方少阳病—逍遥丸、柴胡汤、清解糖宁方太阴病—参苓白术散、葛根芩连汤、清补糖宁方、清化糖宁方糖尿病并发症活血通络与化瘀散结治法活血化瘀药物分为三个层次：普通活血化瘀药，如丹参、葛根、川芎、赤芍等，适合于普通血瘀证；活血通络药，如乌梢蛇、白花蛇、水蛭、地龙等，兼有搜风通络作用，适合于络脉血瘀证；化瘀散结药，如莪术、鬼箭羽、夏枯草、海藻等，主要适用于糖尿病微血管并发症有“络脉微型徵瘕形成”病机者。糖尿病视网膜病变中医治疗研究少阳肝郁体质、厥阴肝旺体质，易发眼病，目病多郁糖尿病眼病从肝论治与凉血止血、化瘀散结治法，调肝法包括清解郁热、清肝泻火以及柔肝、平肝治法糖尿病视网膜病变——清解郁热明目方——小柴胡汤加生地、玄参、葛根、丹参、薄荷、防风、草决明、茺蔚子、浙贝、夏枯草等糖尿病足中西医综合治疗研究中西医结合外科与内科结合中医内治与外治相结合益气扶正与活血通络治法结合温通药物与清热解毒药物结合上海市中西医结合医院奚九一教授“筋疽”分期治疗与清热解毒治法，影响广泛糖尿病肾脏疾病分期中西医防治方案早期（早期糖尿病肾脏疾病）中期（临床糖尿病肾脏疾病肾功能正常）晚期（临床糖尿病肾脏疾病肾功能不全）糖尿病肾病“微型癥瘕”形成病机理论消渴病久病入络，热伤气阴，气虚、阴虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚基础上，痰、热、郁、瘀等诸多病理产物互相胶结，形成“微型癥瘕”，导致肾体受损，肾用失司早期、中期糖尿病肾病，“微型癥瘕”是病理基础，气虚血瘀证普遍存在，治疗当重视益气化瘀散结晚期糖尿病肾病，虚、损、劳、衰不断进展，气化不行，湿浊邪毒内生，气血受伤，气机升降失司，治当重视和胃泄浊解毒糖尿病肾脏疾病早期辨证论治分三型气阴虚血瘀证(气虚证、阴虚证同在，包括肝肾气虚阴虚证、肺肾气虚阴虚证等)——益气养阴、散瘀结、保肾元——六味地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂金水宝等阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证同在，包括脾肾气虚阳虚证、心肾气虚阳虚证)——益气温阳、散瘀结、保肾元—参苓白术散合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂金水宝等阴阳俱虚血瘀证(气虚证、阴虚证、阳虚证同在，包括肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证)—益气、滋阴、助阳、散瘀结、保肾元——金匮肾气丸、济生肾气丸合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂金水宝等糖尿病肾脏疾病早期现代医学治疗降糖药物糖适平,拜唐苹，胰岛素降血压药物血管紧张素转换酶抑制剂受体Ⅱ抑制剂钙离子拮抗剂等其他药物糖尿病肾脏疾病中期辨证论治本虚证（三型，同早期）标实证（八证，即早期六证加水湿泛溢证和饮邪内停证）水湿泛溢——利水渗湿——猪苓、茯苓饮邪内停——通阳化饮——葶苈、泽泻糖尿病肾脏疾病晚期辨证论治分三型气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同在)——益气、养血、滋阴、泄浊毒、护肾元——止消通脉宁、虫草制剂金水宝、新清宁等阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)——益气、养血、温阳、泄浊毒、护肾元——止消温肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)——益气、养血、滋阴、温阳、泄浊毒、护肾元——止消保肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等注：以晚期患者普遍存在浊毒内停、气血损伤病机，所以治疗应重视益气养血和和胃泄浊解毒治法，泄浊毒、护胃气即所以护肾元。大黄制剂的应用很重要。糖尿病肾脏疾病晚期辨证标实十二证湿浊停滞——泄浊和胃、化湿解毒——大黄制剂浊毒伤血——泄浊解毒、凉血止血——三七粉、云南白药等虚风内动——养血柔肝、平肝熄风——芍药甘草汤加薏苡仁、牡蛎等浊毒伤神——泄浊解毒、醒神开窍——清开灵、醒脑静、安脑丸等糖尿病肾脏疾病晚期透析疗法血液透析腹膜透析糖尿病肾脏疾病肾衰疗效评价综合疗效评价中医证候疗效评价肾功能指标疗效评价生存质量评价安全性评价糖尿病肾脏疾病肾衰防治方案研究国家“十五”科技攻关项目“糖尿病肾病肾功能不全优化防治方案研究”课题，在分期的基础上，把糖尿病肾病分为阴虚、阳虚、阴阳俱虚三证，并根据糖尿病肾病肾功能不全络脉瘀结、湿浊内停病机，针对性地选用益气补肾、化瘀散结、泄浊解毒中药，多中心、随机、对照试验观察241例，3个月为1个疗程，研究发现在改善患者肾功能指标、改善中医症状积分、提高患者生存质量等方面，都显著优于对照组血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂氯沙坦。初步显示出了中医药在治疗糖尿病肾病肾功能不全方面的优势。中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究国家“十一五”科技支撑计划项目“中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究”课题，首次引入终点事件评价方法，在分期的基础上，通过多中心、随机、对照试验，3个月为1疗程，长期追随观察19个月，观察320例，研究发现建立在讲堂、降压基础上的中医辨证论治方案，可以明显降低早期糖尿病肾病进展为临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾衰进展终点事件发生危险性，在改善肾功能指标等方面，都显著优于对照组血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂厄贝沙坦。初步显示出了中医药在延缓糖尿病肾病进程保护肾功能的巨大优势。建立了糖尿病肾脏疾病中医临床路径2011年1月25日国家中医药管理局办公室关于印发肾病科4个病种中医临床路径的通知国中医药办医政司【2011】5号中医药防治糖尿病肾脏疾病作用机制吕仁和教授承担的国家“九五”科技攻关项目“止消通脉宁治疗糖尿病肾病的临床与实验研究”课题，从药学、临床、基础三方面开展研究国家自然科学基金项目“糖尿病肾病内皮细胞损伤与黄芪卫矛合剂干预机制研究”，探讨中医药治疗糖尿病肾病作用分子机制建立链脲佐菌素诱导糖尿病模型、肾单侧切除加链脲佐菌素诱导和肾大部切除加链脲佐菌素诱导糖尿病肾病模型研究发现：中药可改善实验动物肾功能指标，减轻肾脏病理，降低肾小球硬化率，减少细胞外基质中胶原沉积，改善肾小球血液动力学指标，减轻肾小球基底膜糖基化终末产物含量高糖环境系膜细胞培养分子生物学研