诊断 慢阻肺相关病例标准相关病例模板 审批通过课件

2016一例漏诊的慢阻肺患者诊治经过姓名：此次讲演系专家个人经验分享，仅供医疗专业人士参考。审批号426563.02217/2/10声明信必可®在中国被批准的适应症：1.哮喘：本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

：针对患有COPD（FEV1≤预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。

PATHOS的研究对象：研究纳入的COPD人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。PATHOS的研究设计：基于整体人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究病史介绍01既往史：

无特殊家族史：无特殊吸烟史：有吸烟史40余年，每日10-15支，未戒烟职业接触史：否认粉尘、有害烟雾接触史体格检查：神清气平，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许干湿啰音，心率78次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查02影像学检查：胸部CT影像诊疗思路03诊断与病情评估：诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重综合风险评估：D级（高风险，多症状）风险(气流受限的GOLD分级标准)风险

（急性加重史）>2或>1需住院治疗

1（不需要住院治疗）CAT<104321CAT>10症状GOLD2016慢阻肺综合评估A少症状，低风险D多症状，高风险B多症状，低风险C少症状，高风险mMRC0-1mMRC>2呼吸困难GOLD2016缓解症状改善运动耐量改善健康状态预防疾病进展防治急性加重降低死亡率减轻症状降低风险GOLD2016慢阻肺稳定期治疗目标GOLD2016支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物支气管舒张剂通过改变气道平滑肌张力、扩张支气管而增加FEV1或改变其他肺功能指标支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气，从而提高运动耐量无论β2-激动剂还是胆碱能抑制剂，长效制剂优于短效制剂（A类证据）。基于有效性和安全性，吸入制剂优于口服制剂（A类证据）福莫特罗和沙美特罗显著改善FEV1、肺容量、呼吸困难、健康状态和急性加重(A类证据)噻托溴铵减少急性加重和相关住院，改善症状和健康状态(A类证据)

一个大型、长期的临床研究显示，在其他标准治疗基础上，噻托溴铵并没有显示对肺功能下降的改善，也没增加心血管风险。选择LABA、LAMA、茶碱类或者联合用药取决于药物供给和患者治疗反应11GOLD2016LABA直接舒张支气管平滑肌，而LAMA为间接作用LABA的作用机制1：Β2激动剂刺激副交感神经节上的Β2肾上腺素能受体从而减弱胆碱能的神经传递LAMA的作用机制2：抗胆碱能药物阻断M2和M3受体，舒张支气管平滑肌副交感神经节平滑肌松弛β激动剂活性非活性迷走神经神经节前纤维副交感神经节神经节后纤维气道平滑肌细胞TashkinDP,etal.RespiratoryResearch.2010;11;149,RouxE,etal.Gen.Pharmac.1998;31(3);349-356.松弛12福莫特罗可迅速持续改善FEV1起效快于噻托溴铵，6小时后与噻托溴铵相当13首次给药之后末次给药之后以上两图中，福莫特罗组的3-6小时FEV1均明显高于噻托溴铵组。这是一项随机、多中心的开放研究，目的是比较福莫特罗和噻托溴铵治疗慢阻肺患者的起效和作用时间。该研究将38例慢阻肺患者随机分配至福莫特罗组（12μg，bid）和噻托溴铵组（18μg，od）。主要研究终点为FEV1。奥克斯都保®在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）Richter

K.etal.Respiration2006;73:414–419.福莫特罗改善动态肺过度充气，改善呼吸困难14两个福莫特罗组均比安慰剂组显著升高IC/TLC（深吸气量/肺总量）降低肺过度充气两个福莫特罗组的评分显著比安慰剂组更低BrusascoV,etal.JournalofAerosolMedicineandPulmonaryandPulmonaryDrugDelivery.2011;24(5);235-243.奥克斯都保®在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）这是一项为期一周的、双盲、双模拟、III期交叉研究中，使用pMDI或DPI给予福莫特罗12μgBid或安慰剂。分别于治疗开始、每个治疗终点测定给药后4小时的肺功能、特定气道传导率、肺容量。在第一次给药和最后一次给药后4小时测定6分钟步行试验。急性加重高风险的慢性阻塞性肺疾病患者应加用吸入糖皮质激素（ICS）吸入性糖皮质激素添加长效支气管舒张剂推荐用于急性加重高风险患者口服或吸入性糖皮质激素的长期单药治疗不推荐用于慢性阻塞性肺疾病

（证据级别A）

ICS在稳定期慢性阻塞性肺疾病中的地位1ICS/LABA治疗急性加重高风险慢性阻塞性肺疾病优于单用ICS或单用支扩剂2ICS+LABA联合其他药物研究进展1中断ICS治疗可能带来急性加重和肺功能下降3151GOLD20162中华医学会呼吸分会慢阻肺学组.慢阻肺诊治指南（2013修订版）.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(2):67-803vanderValkP,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166:1358–1363.布地奈德具有适中的脂溶性和水溶性，

与氟替卡松相比，可较少地被从痰液中排出DalbyC,etal.RespirRes.2009;10(1):104.一项多中心的随机、双盲、双模拟、交叉研究，导入期后入组了28例慢阻肺患者（平均FEV1为37.5%正常值），给予2次单剂量的布地奈德/福莫特罗400/12μg或氟替卡松/沙美特罗500/50μg，收集给药后整个6小时的自发产生的痰，经过4-14天的洗脱期后交叉。主要终点为与健康受试者相比，慢阻肺患者接受布地奈德或氟替卡松后的血药浓度-时间曲线下面积。痰中的药物排出量（%估计的肺沉积剂量）0123456给药后时间（小时）0123456氟替卡松布地奈德比值5.21P=0.00617信必可减少重度*/需医学干预**的急性加重次数信必可与布地奈德相比-30-25-20-15-10-50信必可布地奈德福莫特罗-15%-2%-24%-23.6%-13.6%-30-25-20-15-10-5CalverleySzafranski5与安慰剂相比重度/需医学干预的急性加重次数减少（%）注:奥克斯在中国尚无COPD治疗适应症0SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81

dataonfileP=0.236P=0.035P=0.224P=0.895**急性加重定义为需医学干预（口服抗生素和/或糖皮质激素或住院）。*重度急性加重定义为因呼吸道症状需口服糖皮质激素和/或抗生素和/或住院。P=0.029-25.5%P=0.015信必可信必可与福莫特罗相比与安慰剂相比Szafranski研究是一项为期12个月的随机、双盲、平行、对照研究。纳入11个国家89个中心的812例40岁及以上中重度COPD患者。患者随机分为4个治疗组:布地奈德/福莫特罗（N=208，160/4.5μg，2吸bid）、布地奈德（N=198，200μg，2吸bid）、福莫特罗（N=201，4.5μg，2吸bid）及安慰剂（N=205）治疗，纪录分析治疗效果。Calverley研究是一项涉及15个国家或地区109个中心的随机、双盲、平行、对照研究。纳入了1022例40岁及以上COPD症状超过两年、10包-年以上吸烟史、既往2-12个月有需口服激素或抗体治疗的急性加重且吸入支气管扩张剂前平均FEV136%预计值GOLDIII、IV的COPD患者。初始福莫特罗（9μgbid）、口服泼尼松（30mg）治疗两周，患者随机接受吸入布地奈德/福莫特罗（BDF，N=254，320/9μg，bid）、布地奈德（BD，N=257，400μg，bid）、福莫特罗（F，N=255，9μg，bid）及安慰剂（P，N=256）治疗，比较各组临床疗效。与布地奈德或福莫特罗单药治疗相比

布地奈德/福莫特罗更好稳定肺功能：FEV1P<0.001信必可与安慰剂和布地奈德比;P<0.001福莫特罗与安慰剂比;P=0.005布地奈德与安慰剂比P<0.001信必可与安慰剂和布地奈德比;P=0.002信必可与福莫特罗比;P<0.001福莫特罗与安慰剂比随机后时间（月）012345678910111280828486889092949698100102104布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗安慰剂Calverley-0.51SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.FEV1与基线值比较的平均值（%）01234567891011129095100105110115随机后时间（月）Szafranski-0.5次要终点19布地奈德/福莫特罗改善患者生活质量

（SGRQ总分）-7.5

***P=0.001信必可与布地奈德比P=0.014信必可与福莫特罗比;布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗**P<0.01与安慰剂比*P<0.05与安慰剂比

-8-7-6-5-4-3-2-10-3.0

*-4.1

*****P<0.001与安慰剂比Calverley1SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81.

2CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919.-8-7-6-5-4-3-2-10布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗-3.9

**-1.9-3.5

*

**P<0.01与安慰剂比*P<0.05

与安慰剂比Szafranski与安慰剂比，SGRQ总分的平均变化值次要终点20长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少的各种慢阻肺急性加重相关LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-594.口服糖皮质激素配对（1:1）治疗后的事件发生率（/患者·年）布地奈德/福莫特罗（n=2734)

氟替卡松/沙美特罗（n=2734）急诊P=0.0003使用抗生素住院治疗26.0%29.0%P＜0.0001P＜0.0001P＜0.000129.1%21.0%21PATHOS为一项瑞典的回顾性队列分析。研究纳入了1999年1月-2009年12月的9893例COPD患者，其中2738例为氟替卡松/沙美特罗（FCS）治疗，7155例为布地奈德/福莫特罗（BDS）治疗（为了使两个研究组匹配，各选取2734例患者），以比较这两种治疗方法的急性加重率以及肺炎相关事件的发生率。长期布地奈德/福莫特罗治疗，与氟替卡松/沙美特罗相比，与更少肺炎以及因肺炎导致的住院风险相关JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.慢阻肺患者接受布地奈德/福莫特罗（n=2734）和氟替卡松/沙美特罗（n=2734）治疗后的肺炎事件发生率（/100患者·年）肺炎诊断肺炎住院初级保健中心诊断医院门诊诊断氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗肺炎住院天数（/100患者·年）P＜0.0001P＜0.0001氟替卡松/沙美特罗的风险增加幅度P＜0.0001P＜0.0001P＜0.000173%74%56%75%82%22PATHOS为一项瑞典的回顾性队列分析。研究纳入了1999年1月-2009年12月的9893例COPD患者，其中2738例为氟替卡松/沙美特罗（FCS）治疗，7155例为布地奈德/福莫特罗（BDS）治疗（为了使两个研究组匹配，各选取2734例患者），以比较这两种治疗方法的急性加重率以及肺炎相关事件的发生率。治疗结果和转归04治疗方案CATmMRC6分钟步行距离肺功能急性加重既往治疗沙美特罗/丙酸氟替卡松1吸

bid沙丁胺醇按需————首诊前1年3次首诊治疗信必可4.5/1602吸bid324230支气管舒张剂后FEV1%预计值24.21%—随访治疗3个月信必可4.5/1602吸bid283260支气管舒张剂后FEV1%预计值27.43%无治疗6个月信必可4.5/1602吸bid242260支气管舒张剂后FEV1%预计值30.88%1次治疗9个月信必可4.5/1602吸bid202280支气管舒张剂后FEV1%预计值32.16%无长期管理——随访05每3个月至医院随访一次，并行CAT、mMRC、6分钟步行距离检查，并每6个月行肺功能检查，以便于更好地了解其病情进展，及时调整药物治疗方案，了解患者的依从性及对吸入技术的掌握情况。戒烟若出现合并症，则依据当地治疗指南识别和治疗合并症本病例对于GOLD2016全球策略的意义06这是一例多次漏诊的慢阻肺病例，并导致该患者没有及时接受正确、规范治疗。后经肺功能测定确诊后，给予ICS/LABA维持治疗，其症状明显缓解。因此，该病例的诊治经过可以帮助临床医生更好地理解和掌握GOLD2016全球策略对于慢阻肺的诊断、鉴别诊断和病情评估的管理和推荐。布地奈德/福莫特罗简明处方资料Symbicort_V(3)2010-11-22布地奈德/福莫特罗简明处方资料

[成分]本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。

[规格]（1）80微克/4.5微克/吸，60吸/支

（2）160微克/4.5微克/吸，60吸/支

[适应症]1.哮喘

本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺病（COPD）

针对患有COPD（FEV1≤预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。

[用法用量]1.哮喘

对于本品，有两种使用方法：

A．维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。

B．维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。A．维持治疗成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。青少年（12-17岁）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。儿童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。

在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。B．维持、缓解治疗：成人（18岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚