病历书写-门诊住院志病程课件

病历书写

门（急诊）病历书写要求及内容门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史初诊病历就诊时间：要确切科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要提及阳性体征、必要的阴性体征：要记录辅助检查结果：灵活掌握诊断及治疗意见：要具体医师签名：要全名复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。住院病历书写要求及内容住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。一、住院志入院记录的要求和内容（一）患者一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。*主要症状：性质、部位、程度、演变情况。*伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。*诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括：

平素健康状况疾病史（应系统回顾）传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物过敏史

要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以调整，但基本内容不得遗漏。（十）体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。

要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。体格检查

T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。全身皮肤未见黄染、皮疹、出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤均等。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在不亢进。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢未见指凹性水肿。双侧肱二、三头肌腱、跟膝腱反射正常存在，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征均未引出。

专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部分可省略。（十一）门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果（十二）病史小结要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。

要求层次分明（十三）初步诊断主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。（十四）签名记录者和病史修改者必须签全名，字迹易辨认。（十五）上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。（十六）完成时间在病人入院24小时内完成。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是：

1、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；

2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。二、病程记录病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。1、首次病程记录内容说明内容：首次病程记录记录时间姓名、性别、年龄病例特点诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划医师签名

日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危——病重——稳定——稳定的慢性病顺序，分别在1——2——3——5天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。2、日常病程记录

3、上级医师查房记录

主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。

副主任医师以上查房每周1—2次。查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。6、转科记录

包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成。7、阶段小结

指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写。10、术前小结是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。11、术前讨论记录指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。

术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。12、麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。13、手术记录应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。14、手术护理记录另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名等。15、术后首次病程记录

是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。三、知情同意书

1、临床常用知情同意书包括：

治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、输血知情同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括：（1）关于医师已明确履行告知义务的说明（2）医疗措施可能出现并发症和不良后果及医疗风险（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。四、出院记录与死亡记录医嘱内容及起始、停止时间由医师书写

（1）内容应准确、清楚，每项只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。（2）医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色墨水标注“取消”并签名。（3）一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。五、医嘱医嘱内容医嘱的内容包括：

日期、时间、床号、姓名；护理常规；护理级别饮食；卧位药物（注明剂量、用法、时间）；各种检查、治疗、术前准备医生、护士签名住院医嘱的种类

1.长期医嘱是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。如一级护理、低盐饮食、维生素C0.2gtid。2.临时医嘱有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mgHst。有的需在限定执行时间内执行，如会诊、手术、检验、x线摄片及各项特殊检查等；另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱.长期医嘱单姓名于明科别内科床号5住院号2266开始日期执行时间

长期医嘱停止日期执行时间月日时间月日时间签名签名签名签名8.58am张力内科护理常规二级护理地高辛0.25mgqd头孢立新0.25qid棕色合剂10mltid低盐饮食

氧气吸入prn8：05王莉8.98：05张力8：10刘玲执行重整

本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》（2008版）规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下顺序：

1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（死亡记录）；4、住院志；5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；6、授权委托书；7、治疗方案知情同意书；8、特殊检查（治疗）知情同意书；9、输血同意书；10、术前小结；11、术前讨论记录；12、手术知情同意书；13、手术记录；14、麻醉知情同意书；15、麻醉记录单；16、麻醉记录；17、手术护理记录单；18、会诊单；19、病检报告单；20、特检报告单；21、常规检验报告单；22、长期医嘱单；23、临时医嘱单；24、护理记录单；25、体温单

处方格式与说明按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令（第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。

1.急诊处方笺

2.麻醉、第一类精神药品处方笺

3.第二类精神药品处方笺

4.处方笺（普通处方笺）

5.儿科处方笺

6.医保处方笺费别自费公费保险其他

急诊处方/ID号：XXXXXX机构名称急诊处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日

有

效医师

（签章）年月日

审核调配核对发药

药费:元角分费别自费公费保险其他

麻、精一处方/ID号：：XXXXXX机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

患者身份证号代办人姓名代办人身份证号

R

当日有效医师

（签章）年月日审核调配核对发药

药费:元角分

费别自费公费保险其他

精二处方/ID号：：XXXXXX机构名称第二类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日有效医师

年月日

审核调配核对发药

药费:元角分

费别自费公费保险其他

普通处方/ID号：：XXXXXX机构名称处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日有效医师

（签章）年月日

审核调配核对发药

药费:元角分费别自费公费保险其他

儿科处方/ID号：：XXXXXX机构名称儿科处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日有效医师

（签章）年月日

审核调配核对发药

药费:元角分医疗证编号普通处方/ID号：：XXXXXX机构名称医保处方笺（正/副联）

姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

工作单位

R