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文档简介

病历质控中单项否决内容李锐“以强化病历书写质量为突破口，推行病历全面质控管理”，要求以病历质量控制的形式来涵盖医疗环节的质量检查和督导；将组织体系管理、基本医疗制度落实、流程优化等与病历质量密切相关的内容纳入病历质量控制，全面加强病历质量控制的管理力度。牢固树立：“质量第一关，质控第一环”的观念！三级质控网络院级科级个人病案管理委员会质控部门（人机联合）科室质控小组：科室正副主任、质控员、护士长等组成每一位医师、护士、医技人员建立建全病历质量监控组织，工作落实到位，做到有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩无阶段小结（最长不超过31天）抢救医嘱或抢救记录缺或未在抢救结束后6小时内完成无死亡抢救记录（放弃抢救除外）放弃抢救未写病程记录，未请受委托人或法定监护人签字（特殊患者除外）患者入院48小时内无主治或上级医师、一周内无主任(副)首次查房记录疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录无交接班记录24小时内未完成转出、入记录或无转出、入记录交班与接班记录，转出与转入记录内容雷同缺有创性操作记录(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安装、介入造影检查等)或未在24小时内完成无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成缺沟通记录缺死亡讨论记录或未在一周内完成三级以上择期手术、危重或疑难手术、特殊患者（领导干部、纠纷倾向、涉外人员等情况）无术前讨论无手术记录或未在患者术后24小时内完成无麻醉记录缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单病历书写要求中的单项否决内容有涂改或伪造行为缺整页病例记录造成病历不完整拷贝病历造成原则性错误病历

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