胰腺讲课幻灯t课件

胰腺超声诊断

罗鸿昌

胰腺大小随年龄而增加，50岁以后逐渐萎缩。胰腺紧贴腹后壁，在正中线横跨第1---2

腰椎前方。体表投影上缘相当于脐上10cm，下缘脐上5cm。（二）胰腺分部及毗邻

1.头部胰头位于腹部正中线的右侧，十二指肠环内。右侧邻十二指肠降部，下邻十二指肠水平部。胰头右前方为胆囊，后方与下腔静脉、右肾相邻。

胰头上缘邻门静脉及肝动脉。胆总管位于胰头后外侧面的沟内，或穿过胰头实质走向右下方，开口于十二指肠降部。胰头下部向左下方突出为钩突，其一部分绕到肠系膜上动、静脉的右后方。

2.颈部胰颈位于正中线偏右侧。肠系膜上静脉穿行于胰颈后面的浅沟内，并与脾静脉汇合成门静脉的起始部。

3.体部胰体位于正中线左侧，在腹腔干的正下方。其前方由网膜囊后壁的腹膜覆盖，并与胃后壁相邻。正常情况下，网膜囊不易显示，在胰腺炎或外伤破裂时，胰液、渗液或血液等积聚在网膜囊内可显示。后面由右向左与腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾等相邻。脾静脉紧贴胰体后面，由左向右与左肾静脉伴行。二、胰腺的分型Weill根据对胰腺上腹部横断面扫查所获得的超声图像，将胰腺分为腊肠型23%、哑铃型33%、蝌蚪型44%。三、胰管

主胰管起自胰尾，向右贯穿胰体，在胰头向后下到达钩突，然后横行向右，通常与胆总管汇合，并经Vater壶腹部共同或者单独开口于十二指肠降部的乳头。主胰管内径：2~3mm，到老年期可达6~7mm。副胰管：短小且细，局限于胰头部，单独开口于小乳头。四、胰腺血管及淋巴管

胰腺血液主要由胰十二指肠上、下动脉和脾动脉的分支供应。胰腺淋巴回流：由胰腺周围和脾门淋巴结等汇入腹腔动脉、肠系膜上动脉和腹主动脉等处的淋巴结。第二节检查方法一、检查前的准备

检查前禁食八小时以上，当天上午空腹检查。除胃大部切除病例外，可饮水500－800ml或口服胃充盈剂后，显示胰腺。二、体位（一）仰卧位最常用和首选的体位。患者深吸气，通过下移的肝左叶扫查胰腺。经左侧脾区冠状断面扫查，可观察胰尾。（二）侧卧位饮水后向左侧或右侧侧卧位，便于显示胰尾和胰头。（三）、半卧位或坐位肝脏下移，作为透声窗，并推移含气的横结肠，显示胰腺。（四）、直立位可使肝脏明显下移，结合饮水显示胰腺的效果更好。特别适用于肝左叶小的患者。（五）、俯卧位从背部经左肾显示胰尾，也可结合饮水法检查胰尾。三、设备（一）仪器与探头首选线阵、凸阵或扇形实时灰阶或彩色多普勒超声诊断仪。探头频率：成人3.5MHz肥胖者2.5MHz消瘦者和儿童5MHz（二）仪器调节除过度肥胖者外，通常选择中聚焦或动态聚焦，使探头的聚焦保持在相应的胰腺水平。（三）其他断面途径1、右侧卧位，沿左侧8－10肋间扫查，经脾脏显示胰尾。2、仰卧位，于左肋部作冠状断面扫查，经脾脏和左肾显示胰尾。3、俯卧位，经左肾纵断扫查可显示胰尾。五、胰腺大小及胰管的测量方法

沿胰腺长轴扫查测量胰腺各部的前后径（厚度）下腔静脉前方——胰头肠系膜上动脉——胰体脊柱左侧前方——胰尾由于各部分主胰管的走向不一致，测量胰管时，应采用探头与前腹壁垂直的横断扫查胰腺方法。第三节正常声像图表现一、胰腺标准断面胰腺长轴断面、胰头横轴断面、胰颈横轴断面、胰体横轴断面、胰尾断面。胰腺病变的特征1.胰腺固定于后腹膜不能移动，上腹顿挫伤时受挤压的机会最大。2.网膜囊位于胰腺前方，胰腺外伤或急性胰腺炎时出血或渗液多集聚于囊内，可形成脓肿或胰腺囊肿。3.胰腺周围重要血管多，易受到肿瘤侵蚀，是胰腺肿瘤切除率低的重要因素。4.腹腔神经丛位于胰体后方深面，胰腺炎，肿瘤可刺激或压迫该神经丛而引起背部疼痛。胰腺及胰周肿块先天性：单纯性、多囊性、皮样囊肿真性囊肿后天性：储留性、寄生虫性、增殖性囊性肿块炎症性：急、慢性胰腺炎

假性囊肿外伤性：上腹挫伤、手术后特发性：找不到明显原因

炎症性：急性胰腺炎、局限性胰腺炎实质性－－－－功能性胰岛肿瘤肿块良性肿瘤无功能性胰岛肿瘤恶性肿瘤：胰腺癌、壶腹癌第四节胰腺疾病各论

胰腺先天性病变1.环状胰腺环状胰腺是胰头的胰腺组织于watt壶腹以上呈环状或钳状压迫十二指肠降部的先天性畸型。2.胰腺异位胰腺组织位于正常部位以外，如：胃壁内等。胰腺囊性病变（一）真性囊肿1、先天性囊肿（由于发育异常导致）(1)胰腺实质内单发或多发无回声区，后方声增强。(2)若囊肿小于波长，表现为胰腺实质回声增强而不均匀(部分容积效应)。(3)多囊胰：伴有多囊肝及多囊肾。2、储留性囊肿（由炎症、结石、外伤等原因引起胰管梗阻，胰液储留形成）胰腺实质内由典型的无回声囊肿，可与扩张胰管相通，可伴有慢性胰腺炎表现。3、增殖性囊肿(胰腺囊腺瘤与囊腺癌）4、寄生虫性囊肿（包虫囊肿）胰腺内厚壁无回声区，部分可有子囊等。其他囊性病变胰腺囊性纤维症：胰腺可变小或完全萎缩，胰腺部分被脂肪组织取代，表现为弥漫性高回声。

胰腺动静脉畸型等。（二）假性囊肿成人假性囊肿继发于胰腺炎，儿童主要由于胰腺损伤。临床表现(1)上腹包块(2)周围器官症状(3)消耗症状超声表现：大多数表现为典型的无回声，若囊内有坏死组织或合并出血、感染时，可出现点状或块状低、中强度回声，有时存在结石。

急性胰腺炎并发假性囊肿最早在发病后2周，早期囊壁显示不清，4－6周显示清晰。5％－20%囊肿可自行消失，还可发生自发性破裂。（三）胰腺囊腺瘤与囊腺癌由导管上皮增殖发生，好发于胰体、胰尾。以中年多见，女性多于男性。

1、微囊肿性浆液性囊腺瘤囊内无乳头形成，无恶变倾向。2、巨囊肿性粘液性囊腺瘤3、胰腺囊腺癌超声表现：1、微囊肿性囊腺瘤胰体尾部蜂窝状多囊结构，囊肿<2cm。较小的囊肿可表现为高回声或低回声，但后方有回声增强。2、巨囊肿性囊腺瘤多房性无回声区，间隔较厚，囊内有乳头状结构突起，其内部可有钙化。3、囊腺癌囊腺癌的声像图与囊腺瘤十分相似，难以辨别。但囊腺癌可显示边缘模糊、不整齐以及局部淋巴结和肝脏等脏器的转移病灶。

胰腺实性假乳头状瘤胰腺实性假乳头状瘤又称胰腺乳头状和实性上皮性肿瘤，胰腺囊实性肿瘤，乳头状囊性上皮肿瘤。最早由Frantz于1959年首先报道，1996年WHO正式将其命名为胰腺实性假乳头状肿瘤，容易误诊，为低度恶性肿瘤。常发生于年轻女性，平均年龄25岁左右，但也发生于儿童及老年和男性。超声声像图表现：

（1）好发于20～40岁女性，胰尾、胰头为好发部位。（2）表现境界清晰的圆形、椭圆形胰腺肿块，瘤体通常较大（≥5cm）。（3）主要表现为囊实性肿块，部分呈乳头状或壁结节样突起。鉴别诊断：

(1)囊腺瘤：本病以中老年女性好发，其中浆液性囊腺瘤常为多囊，病灶中央出现日光放射状钙化是其特征性表现。黏液性囊腺瘤瘤体多为较大单囊，但囊内可有粗细不等的分隔，囊壁或囊内可见壳状或不规则钙化。

(2)胰腺癌囊变：胰腺癌系乏血供肿瘤，可出现囊变，有时需与SPTP相鉴别，但前者具有围管浸润的生物学特性，易导致胰、胆管扩张及血管的侵犯，影像学检出远处转移灶的机率。

(3)胰岛细胞瘤：少数胰岛细胞瘤可发生囊变，但不同与SPTP，前者无女性好发趋势。

(4)胰腺假性囊肿：表现为单纯囊性病灶，囊壁薄而均匀，一般无壁结节或乳头状突起。但当假性囊肿内有出血、感染、坏死组织时有时与SPTP鉴别困难，但前者临床常有胰腺炎病史。

动脉相门脉相延迟相二、急性胰腺炎（一）临床概述急性胰腺炎通常由于胆道疾病（结石、炎症或蛔虫）、酗酒或暴饮暴食等。急性胰腺炎在病理上分为急性水肿型和出血坏死型。

急性胰腺炎除可累及胰腺外，还可累及肠系膜、腹腔和腹膜后间隙等。可伴发有脓肿、假性囊肿和瘘管形成。临床表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、电解质紊乱和休克等。（二）超声表现1、胰腺大小急性水肿型为轻到中度肿大，多为弥漫性肿大，少数为局限性肿大，个别表现为局限性炎性肿块。出血坏死型胰腺肿大更为严重。

2、胰腺形态表现为不同程度的肿胀和饱满，下腔静脉可形成压迹，肠系膜上静脉和脾静脉不易显示。边缘可不规则，模糊不清。3、胰腺回声水肿型表现为低回声型，少数为高回声。出血坏死型因出血、坏死以及皂化等原因，表现为光点较粗分布不均的高回声型、也可为混合回声。胰腺炎声像图恢复正常慢于血尿淀粉酶。

4、主胰管少数主胰管轻度扩张，可随炎症消退而恢复正常。如果出现明显扩张或不规则串珠样扩张考虑为合并慢性胰腺炎或胰腺癌。5、胰腺炎合并症

（1）胰腺内、外积液炎性渗出或出血积聚在胰腺内可形成内积液。也可积聚在胰周间隙、纵隔、心包、腹腔、腹股沟、大腿旁。最常见于小网膜囊和肾前旁间隙。

（2）假性囊肿部分可在发病2—4周，在胰腺内/外形成假性囊肿。囊肿可增大、破裂或缩小、自行吸收。（3）胰腺脓肿多发生在胰腺内。可表现为动态变化过程，若合并产气杆菌感染，其内有气体强回声。（4）脾静脉周围炎、狭窄和栓塞脾静脉周围炎为包绕脾静脉的低回声区。后者可表现为脾静脉内多发的强光斑回声。彩超可显示血流改变。（5）胰腺假性动脉瘤（6）继发的肝外胆管梗阻、腹水、胸水等。三、鉴别诊断（1）胰腺癌（2）胰腺囊肿（3）淋巴瘤（4）慢性胰腺炎四、超声检查胰腺炎的价值作者报道在发病的1小时至三天内，超声诊断急性水肿型和出血坏死型的正确率为78.1%和89%。超声可动态的观察胰腺的变化情况。三、慢性胰腺炎（一）临床概述慢性胰腺炎多数由于急性胰腺炎病因长期存在。国外由于长期酗酒，国内由于胆道感染和胆石症。临床上分为慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎。前者可表现为脂肪泻与糖尿病。。（二）超声表现1、胰腺大小：慢性胰腺炎有28%--59%大小正常，肿大者程度不如急性胰腺炎。少数晚期为胰腺缩小。2、胰腺形态、边缘形态不规则，与周围组织分界不清。3、胰腺实质回声（1）由于胰腺纤维化引起胰腺实质回声增强，呈粗糙点状高回声。回声强度与纤维化病变过程一致。（2）部分慢性胰腺炎因实质钙化产生粗大、致密的强回声，较大的钙化灶多伴有声影。但超声不能检出小钙化。（3）在病变早期及炎性水肿时可出现低回声。4、主胰管的变化20%--50%主胰管不规则扩张，粗细不均、或囊性扩张，官腔内可有结石，有的胰管与假性囊肿相通。5、胰腺结石大的结石可伴有声影，小的结石伴有彗尾。以上两种结石的超声表现可确证慢性胰腺炎。但大部分结石无法与胰腺实质内小钙化灶区分。6、伴发表现（1）胰腺假性囊肿（2）胰腺局限性炎性肿块（3）胆管扩张、梗阻（4）胆结石（5）腹水、胸水三、诊断要点及鉴别诊断诊断要点：胰腺钙化或/和胰管结石是慢性胰腺炎特征性表现。借此诊断慢性胰腺炎正确率95%以上。鉴别诊断：1、胰腺癌：局限性病灶的形态、回声、对周围组织的压迫等。弥漫性病变。

2、胰腺囊腺瘤与胰腺囊腺癌四、胰腺癌

胰腺癌有原发性和继发性，继发性胰腺癌少见，原发性常见于40岁以上，病因不明。胰腺癌主要发生于胰头部（>50%），胰体和胰尾约占1/4，其余为弥漫性胰腺癌。

胰腺癌最常见为胰管上皮细胞的腺癌，其次为腺泡细胞癌和胰岛细胞癌等。胰腺癌可产生对周围脏器压迫、浸润及转移等征象。

胰腺癌超声表现（直接征象）_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

局限性胰腺癌小胰腺癌(<2cm)

全胰腺癌_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________胰腺大小局限性肿大无太大变化弥漫性肿大胰腺形态结节状或不规则无变化形态失常癌肿轮廓轮廓向外突起轮廓光滑轮廓不规则癌肿边缘边缘不规则、较边缘规则边缘凹凸不平清晰癌肿内部多数为低回声、均匀低回声粗大的点状回回声可伴有强回声或声无回声癌肿血流肿块内可见血流血流稍增多全胰腺血流丰周边受压血管绕富行后方回声常有衰减无衰减少许衰减————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————胰腺癌间接征象：（1）胆管扩张：由于癌肿压迫。（2）主胰管变化：压迫主胰管，引起主胰管均匀或串珠状扩张。有的胰管可被癌肿截断。若合并胆管扩张，呈“双管扩张”。（3）胰周围血管和脏器受压、转移等：引起下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉受压、移位及闭塞。（4）淋巴结转移现象鉴别诊断：（1）胰岛细胞瘤：症状、回声、部位、伴发表现、血流。（2）胰腺囊腺瘤、囊腺癌（3）胰腺囊肿（4）胰腺出血、脓肿：动态变化。（5）慢性胰腺炎（6）壶腹部癌、胆总管下段癌、胆总管结石、胆总管炎性狭窄（7）其他：胃肿瘤、腹膜后肿瘤等五、胰岛细胞瘤（一）功能性胰岛细胞瘤：1－2cm，血供丰富，Whipple三联征：反复发作空腹期低血糖症状。发作时血糖<2.43mmol/L。口服或静脉注射葡萄糖或进食后缓解。超声表现：胰腺内圆形或椭圆形低回声。约10%等回声或高回声。可伴有出血后无回声区。血流丰富。

（二）非功能性胰岛细胞瘤胰腺癌与无功能胰岛细胞瘤鉴别要点__________________________________________

胰腺癌

无功能胰岛细胞瘤________________________________________________病程短长一般情况差良好肿块部位多在胰头多在胰体、尾部边缘不规则规则胰管或胆管扩张明显无血供情况少血管富血管____________________________________