血流动力学调控课件

麻醉期间的血流动力学调控

一：围手术期血流动力学改变的病理生理

血流动力学不稳定的病理生理基础-----有效循环血量不足引起的低灌注状态灌注状态的最简单的方法-----血压（BP=COXSVR)最准确判断各器官的组织灌注情况的指标----该器官回流静脉的氧饱和度结合动脉血气分析DO2=COXHBX1.34XSaO2VO2=COXHBX1.34X(SaO2-SvO2)评估循环系统在各种血流动力学异常情况下的病理生理变化的两个途径：即心室功能starling曲线和压力-容量环围手术期血流动力学调控手段一。调控血流动力学的常用药物一）变力性药物（腺嘌呤环化酶刺激剂，磷酸二酯酶抑制剂，钠-钾ATP酶抑制剂）1多巴胺小剂量（1—5微克/kg.min）作用于多巴胺受体，增加内脏的血流量。中等剂量（5—15微克/kg.min）主要作用于ß1受体，HR，SV，CO增加，而SVR和PAWP基本不变。大剂量（>15）作用于a1受体，引起血管收缩，SVR和PAWP有增加趋势，反而使CO下降调控血流动力学的常用药物4，去甲肾上腺素：强效a和ß1受体激动剂，SVR增加，CO量不变或减少，MAP升高，冠状动脉血流增加，心功能改善。5，氨力农：增加CO,改善心排指数，左室做功指数，射血分数，同时有轻度的血管扩张作用，平均动脉压不变，HR变化小6，米力农：主要用于心脏外科，同肾上腺素联用有效增加CO,MAP,对左心功能不全病人有效，效价为氨力农的20倍7，地高辛：可增强心肌收缩力，减慢HR,减慢房室传导，提高心肌自律性，同时增加心肌耗氧。调控血流动力学的常用药物二）血管扩张剂1，血管紧张素转化酶抑制剂:抑制血管紧张素的生成，产生动脉扩张作用。如卡托普利2，钙通道阻滞剂：对心肌有负性作用，对血管平滑肌有松弛作用，使动脉扩张。多用作降压，口服为主。如硝苯地平，尼卡地平，硫氮唑酮。调控血流动力学的常用药物3，血管平滑肌扩张药：硝酸甘油，硝普钠。硝酸甘油静脉扩张作用强于动脉，可使MAP下降，增加冠状动脉血流，改善左室功能，硝普钠的动静脉扩张作用都强，可使前后负荷降低，反射性增加心率和心肌收缩力，硝普钠动脉扩张作用强于静脉，可导致脑血管扩张和冠脉“窃血现象”。4，肺动脉扩张药：NO，前列腺素调控血流动力学的常用药物三）血管收缩剂1，去氧肾上腺素：直接激动a1受体，对心肌收缩力，心排血量，心率几乎无兴奋作用。可引起动静脉收缩，使回心血量增加，血压升高。可反射性降低心率。心功能正常时，心排量不变，而心肌缺血时，反而使心功能下降。2，去甲肾上腺素：小剂量时作用于a1受体，使血管收缩。四）利尿剂：速尿，甘露醇五）ß受体阻滞剂：美托洛尔，艾司洛尔血流动力学调控方法2，不同病人的液体失常的特点（1）失血（3）感染性疾病（2）失液（4）心源性疾病血流动力学调控方法3，液体的选择

（1）晶体液（2）胶体液4，液体的补充容量复苏是要保持下面的指标：Hb>80g/L;HCT>0.25;CVP<15cmH2O;BP波动<20%;每小时尿量>1ml/kg;白蛋白>25g/L;血浆钾，钠，氯，钙，镁在正常范围二，药物治疗血流动力学调控方法血流动力学调控程序麻醉中循环系统异常情况处理一，血压升高1，椎管内麻醉中。切记在麻醉效果肯定前手术，麻醉效果肯定之后，才能给予镇静剂。2，全身麻醉中（1）麻醉诱导和气管插管中（2）麻醉维持中（3）清醒拔管前后

麻醉中循环系统异常情况处理术后止痛是在手术结束前就开始，而不是在病人完全清醒后。如果病人完全清醒，而肌松剂作用没有消失，主张继续应用麻醉药物，直到呼吸恢复。如果呼吸已经恢复，但病人没有完全清醒，在排除困难气道的情况下，可在严密观察下拔出气管导管，但拔管前必须确认活跃的吞咽反射，呛咳反射已经恢复。随时准备再次气管插管。麻醉中循环系统异常情况处理三，心动过缓

1，椎管内麻醉中主要原因是麻醉平面过高，心交感神经受抑制，术前应用了ß受体阻滞剂，一定要停药或减量，不能停用着一定慎用高平面的椎管内麻醉。

2，全身麻醉中较多见于应用大剂量的芬太尼麻醉时，在心脏外科的某些情况下，心动过缓是有利的。还有麻醉过深也容易出现心动过缓。

3，其他出现心动过缓的情况腹部探查，气腹引起的反射，肝胆手术，刺激心脏，大血管引起的反射，剧烈体味变动，止血带的开放。

4，心动过缓的处理麻醉中循环系统异常情况处理四，心动过速

1，椎管内麻醉原因大多是麻醉不完全所导致的疼痛或麻醉平面过高导致循环血量不足引起的代偿反应。处理是完善麻醉，加快输液，应用血管收缩药，切记在有效循环血容量不足的情况下用ß受体阻滞剂。

2，全身麻醉中原因很多如强烈的刺激，深度不够，镇静不够，疼痛等。

麻醉中循环系统异常情况处理

处理：在诱导和气管插管前进行咽喉和气管内的表面麻醉或静脉注射短效的ß受体阻滞剂，一旦插管完成应立即加深麻醉。在麻醉维持过程中，不同手术步骤刺激对麻醉深度的需求不同，要随时调整麻醉药物，比如切皮前，会静注芬太尼或其他麻醉药物。清醒拔管前数分钟静注短效ß受体阻滞剂，可减少心动过速的发生。麻醉中循环系统异常情况处理

五，心律失常原因很多主要有术前有心脏器质性病变，手术中心脏的刺激，电解质及酸碱平衡紊乱以及内脏的牵拉引起的自主神经反射等。最常见的心律失常有：早搏，窦缓，窦速，室上速，房颤，房室传导阻滞等等

1，早搏：每分钟少于5个不予特殊处理纠正病因即可，多于5个的房早或交界性早搏不影响血压的情况不予处理，否则或出现二三联律的，除了纠正电解质和酸碱平衡以及减少对心脏刺激外首选胺碘酮，室早首选利多卡因，其次胺碘酮，也可以应用普罗帕酮，部分早搏是由于低镁血症引起的，可静脉注射硫酸镁1—2g

麻醉中循环系统异常情况处理

2，窦速和窦缓3，室上性心动过速：迷走神经刺激法，电复律，药物。

4，房颤：最佳治疗是恢复窦性心律，其次是降低心室率，再次是避免血栓形成。

5，房室传导阻滞：2度2型以及3型要安装临时起搏器。

麻醉中循环系统异常情况处理六，心肌缺血和心肌梗死麻醉期间发生的急性冠脉综合征，多于病人术前已存在的冠心病和冠脉供血不足有关系

1，围手术期发生的原因危险因素包括冠心病历史，高血压病人（没有经过正规治疗的），病史较长的糖尿病病人，外周血管硬化性疾病或颈动脉狭窄的病人，高龄病人，大手术，长时间手术，术中贫血者或术中长时间低血压。

引起术中心脏氧供减少和氧耗增加的因素麻醉中循环系统异常情况处理4，预防麻醉选择：首先要确保麻醉效果，生命体征平稳，选择对全身情况干扰小的麻醉方法。术前准备：控制高血压，糖尿病，并做好相应的急救药品和监测设备，对生命体征平稳的病人术前应邀请有关方面的医生会诊，预防性应用硝酸甘油，钙通道阻滞剂，ß受体阻滞剂等，改善心肌血供和氧供，降低氧耗。麻醉中循环系统异常情况处理

七，急性心力衰竭心力衰竭是因为多种原因引起的心脏泵功能不全的综合征，包括心源性的和非心脏性的。心力衰竭时出现的血流动力学的改变是心脏的收缩和舒张功能受损的结果。心排量下降，右心衰时，RAP,CVP升高。心衰时左室功能减退，PAWP升高。BP基本正常，只有出现心源性休克时才会下降。

1，心衰的临床表现：心率加快，静脉压升高，气道阻力增加，分泌物增多，特别是出现泡沫痰，PaO2和SpO2进行性下降。

3，急性右心衰的治疗

术中发生的原因有：急性右室心肌梗死，心脏压塞，肺动脉栓塞治疗原则：维持正常的心脏负荷，特别是前负荷，维持心肌氧供和氧耗平衡，增加心肌收缩力和心排血量，提高吸入氧浓度，消除缺氧性肺血管收缩。

注意事项：一般不需要控制液体入量，也不需要利尿治疗，血容量不足对右心衰病人不利，当CVP>10mmHg而CO不增加时应停止补充容量，对右心衰的病人，CVP不能表示液体负荷多少，一般不用血管扩张剂，Swan-Ganz监测对急性右心衰有较大的诊断意义，可积极用正性肌力的药物，如多巴胺和肾上腺素同时应用，氨力农和米力农适用于肺动脉高压引起的右心功能不全，对急性心脏压塞和肺动脉栓塞者，重要是在去除病因。麻醉中循环系统异常情况处理麻醉中循环系统异常情况处理八，急性肺动脉栓塞

1，肺动脉栓塞病因：栓子（血栓，脂肪，气体，羊水）突然进入肺循环，