清洁照护项目四课件

项目四

清洁照护1324任务一口腔清洁照护任务二头发清洁照护任务三皮肤清洁照护任务四晨晚间清洁照护口腔清洁照护任务一口腔清洁照护一、口腔清洁照护

口腔清洁口腔评估一、评估（一）口腔卫生及清洁状况1.口腔卫生状况2.日常口腔清洁习惯（二）自理能力

老年人完成口腔清洁活动的自理能力（三）对口腔卫生保健知识的了解程度1.保持口腔卫生重要性的认识程度2.预防口腔疾患等相关知识的了解程度口唇黏膜舌面牙齿牙龈唾液一、评估改良Beck口腔评分法（重点）项目1分2分3分4分口唇湿润、粉红、平滑、完整轻度干燥发红肿胀、干燥有独立水疱溃烂水肿并有分泌物黏膜及牙龈湿润、粉红、平滑、完整干燥、苍白、独立性病变及白斑红、肿、非常干燥或水肿，存在溃疡和发炎干燥或水肿，舌尖及舌乳头发红且破溃舌面湿润、粉红、平滑、完整干燥舌、乳头突起干燥或水肿，舌尖及舌乳头发红且破溃舌苔厚重、非常干燥或水肿，溃疡、破裂出血牙齿干净少量牙垢、牙菌斑、碎屑中量牙垢、牙菌斑、碎屑被牙垢、牙菌斑、碎屑覆盖口腔唾液丰富、稀薄、水样水状量增加减少、黏液状黏稠，丝状二、口腔清洁牙刷的选择刷头：小、表面平滑刷柄：扁平、直刷毛：质地柔软、疏密适宜1.正确选择口腔清洁用具牙刷的使用使用间隔保持清洁、干燥每隔三个月更换一次牙膏的选择：无腐蚀性牙膏、药物牙膏（一）口腔卫生指导二、口腔清洁2.正确刷牙方法颤动法竖刷法刷牙方法（一）口腔卫生指导二、口腔清洁3.正确使用牙线目的清除牙间隙食物残渣去除齿间牙菌斑预防牙周病方法牙线剔牙法（一）口腔卫生指导二、口腔清洁

协助老年人漱口，保持口腔清洁、无异味，促进食欲，观察口腔情况，预防疾病。

【操作目的】（二）协助老年人漱口二、口腔清洁1.昏迷老年人禁止漱口，以免引起误吸。2.协助老年人漱口时，注意听取老年人主诉，观察老年人口腔时，对长期使用抗生素的老人，应注意观察口腔有无真菌感染。3.注意安全风险因素（1）呛咳：漱口水量过多，造成呛咳窒息。（2）误吸：头未偏向一侧，漱口时容易引发误吸。（3）感染：老年人抵抗下降，用具清洁不严，可造成感染。【注意事项】二、口腔清洁

协助老年人刷牙，保持口腔清洁、无异味，促进食欲，观察口腔情况，预防疾病。【操作目的】（三）协助老年人刷牙二、口腔清洁1.刷牙过程中应用毛巾铺于胸前，避免浸湿衣服。2.按照刷洗顺序进行刷牙，保证刷牙效果。3.注意安全风险因素（1）呛咳：漱口水量过多，造成呛咳窒息。（2）误吸：头未偏向一侧，刷牙时容易引发误吸。【注意事项】二、口腔清洁

适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的病人一般2～3次/日。如病情需要，酌情增加次数保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症去除口腔异味，促进食欲，确保病人舒适评估口腔变化，提供病情动态变化信息【操作目的】（四）特殊口腔照护（重点）（考点）特殊口腔照护二、口腔清洁特殊口腔照护用物【操作用物】（四）特殊口腔照护一、评估常用口腔清洁照护溶液的浓度及作用溶液名称浓度作用氯化钠溶液0.9％清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液1％～3％遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭硼酸溶液2％～3％酸性防腐剂，抑菌碳酸氢钠溶液1％～4％碱性药剂，用于真菌感染呋喃西林溶液0.02％清洁口腔，广谱抗菌氯己定（洗必泰）0.02％清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液0.1％用于铜绿假单胞菌感染等甲硝唑溶液0.08％用于厌氧菌感染（四）特殊口腔照护二、口腔清洁1.擦洗时动作要轻柔。2.昏迷老年人禁忌漱口；需用开口器应从臼齿处放入。每次一个棉球，操作前后必须清点、核对棉球数量。棉球不宜过湿，以防溶液吸入呼吸道；3.长期应用抗生素者，应注意观察口腔黏膜有无真菌感染；传染病老年人用物按消毒隔离原则处理。4.注意安全风险因素（1）呛咳（2）误吸（3）损伤牙龈、口腔黏膜（4）误咽【注意事项】（四）特殊口腔照护三、义齿清洁日间佩戴，餐后及夜间取下清洗清洗方法与刷牙法相同取下的义齿应浸没于贴有标签的冷水杯中勿将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形和老化义齿佩戴前进行口腔清洁义齿

头发清洁照护任务二一、评估（一）头发头皮卫生及清洁状况1.头发：分布、疏密、长度、颜色、韧性与脆性、清洁状况2.头皮：有无头皮屑、抓痕、擦伤、皮疹等；询问头皮有无瘙痒（二)头发护理知识及自理能力1.病人及家属对头发清洁护理知识的了解程度2.病人的自理能力（三）其他是否存在因患病或治疗妨碍头发清洁的因素二、头发清洁每天早晨起床和晚上睡觉前各梳发一次，每次5～10min。顺序是：从额头往脑后梳2～3min，从左鬓往右鬓梳1～2min，从右鬓往左鬓梳1～2min，最后低下头从枕部发根处往前梳1～2min，以头皮有热胀感为止。方法：使用圆钝齿梳子/宽齿梳子（发质较粗或卷发）由发根梳向发梢遇长发或头发打结不易梳理时沿发梢到发根的方向梳理30%乙醇湿润打结处（一）床上梳发二、头发清洁去除头皮屑和污物，清洁头发，减少感染机会按摩头皮，促进头部血液循环及头发生长代谢促进病人舒适，增进身心健康，建立良好护患关系（二）床上洗发（重点）【操作目的】（二）床上洗发（重点）二、头发清洁【用物准备】马蹄形垫洗头法扣杯式洗头法洗头车洗头法扣杯式洗头法马蹄形垫洗头车洗头（二）床上洗发二、头发清洁

一防受凉

二防沾湿三防污水四防意外“四防”调节室温22－26℃

水温合适(40-45℃）及时擦干

时间不宜过长

注意观察

虚弱者不宜床上洗发（二）床上洗发二、头发清洁皮肤清洁照护技术任务三皮肤清洁照护技术一、皮肤清洁照护技术

淋浴和盆浴

床上擦浴

压力性损伤照护与预防管理皮肤的评估一、皮肤清洁照护技术皮肤是人体天然的第一道防线老年人皮肤触觉、痛觉、温觉的浅感觉功能减弱皮肤抵抗力降低，发生各种不适皮肤的概述一、皮肤清洁照护技术合理沐浴是保持老年人皮肤清洁最有效的方法根据洗浴频率、洗浴方式、洗浴时间等原则制订皮肤清洁计划老年人沐浴的种类主要包括三种：淋浴、盆浴、床上擦浴皮肤的概述一、皮肤清洁照护技术2.温度3.湿度1.颜色

5.其他4.弹性（一）皮肤的评估评估一、皮肤清洁照护技术

由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致见于寒冷、惊恐、休克、虚脱等单位容积血液中还原血红蛋白含量增高见于口唇、耳郭、面颊和肢端毛细血管扩张，血流加速、血量增加等见于肺炎球菌性肺炎、肺结核及猩红热等黄疸、胡萝卜素增高等表现皮肤黏膜发黄苍白发红发绀黄染色素沉着1.颜色色素脱失皮肤基底层黑色素增多见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化等酪氨酸酶缺乏致黑色素形成障碍见于白癜风、白斑和白化病等（一）皮肤的评估（重点）一、皮肤清洁照护技术32542.温度3.湿度4.弹性5.其他提示有无感染和循环障碍受室温影响，伴有皮肤颜色改变评估皮肤有无皮疹、皮下出血、皮下结节、水肿等评估老年人既往有无类风湿性关节炎或痛风史等与皮肤排泌功能有关老年人汗腺减少、萎缩，皮肤干燥病理情况下出汗增多或无汗具有一定诊断价值与年龄、营养状态、皮下脂肪间隙所含液体量有关检查：手背或上臂内侧提起少量皮肤（一）皮肤的评估（重点）一、皮肤清洁照护技术（二）淋浴和盆浴【操作目的】去除皮肤污垢，保持皮肤清洁、干燥，使老年人舒适促进皮肤血液循环，增强其排泄功能，预防压力性损伤等并发症观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据使肌肉放松，保持良好的精神状态适用于病情较轻、生活自理、全身情况良好的老年人一、皮肤清洁照护技术（二）淋浴和盆浴1老年人年龄、配合程度、意识状态、皮肤情况等2环境准备、用物准备、老年人及照护人员准备3淋浴盆浴4老年人感到清洁舒适获得皮肤护理相关知识【操作程序】评估评价实施计划一、皮肤清洁照护技术（二）淋浴和盆浴评估评价实施计划

实施①淋浴2核对检查协助老年人进入浴室调节水温脱衣坐稳清洗身体1354清洗头发清洗脸部清洗会阴部及臀部擦干更衣整理用物洗手记录6调节水温40℃左右为宜一、皮肤清洁照护技术（二）淋浴和盆浴评估评价实施计划2调节水温脱衣洗浴清洗头发清洗脸部1354清洗身体擦干更衣整理用物洗手记录6实施②盆浴偏瘫老年人脱衣时，先脱健侧，再脱患侧核对检查协助老年人进入浴室一、皮肤清洁照护技术（二）淋浴和盆浴评估评价实施计划饱腹或空腹均不宜沐浴调节水温时，喷头不可朝向老年人身体防止老年人受凉、、烫伤、滑倒等意外情况发生创伤和患心脏疾病需卧床休息的老年人禁止淋浴患有传染疾病老年人，根据要求按隔离原则进行操作注意事项一、皮肤清洁照护技术（三）床上擦浴评估评价床上擦浴适用于长期卧床、制动或活动受限（如使用石膏、牵引）、不能自理的老年人计划【操作目的】去除皮肤污垢，使老年人身心舒适促进皮肤血液循环，增进其排泄功能观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据使肌肉放松，保持良好的精神状态防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症一、皮肤清洁照护技术（三）床上擦浴实施核对检查浴前准备擦洗面部擦洗胸、腹部整理用物洗手记录擦洗上肢、手擦洗背部擦洗下肢擦洗会阴足部清洗一、皮肤清洁照护技术（三）床上擦浴评估计划【注意事项】加强沟通交流动作轻柔、减少翻身和身体暴露次数

观察老年人身体状况注意管道保护注意安全风险因素防范，如受凉等一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理实施0504030201定义和分类.发生原因.老年人压力性损伤的评估.预防管理.老年人压力性损伤的照护.（难点)一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理1.定义和分类NPUAP2016年4月公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（PressureulcerPU）更改为“压力性损伤”(PressureinjuryPI)压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，损伤因强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力而导致定义（考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理1.定义和分类美国国家压力性损伤咨询委员会(NationalPressureInjuryAdvisoryPanel，NPIAP)欧洲压力性损伤咨询委员会(EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP)1期2期3期4期深部组织损伤不可分期分类（考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理压力性损伤分类部分皮层缺失部分表皮缺损伴真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色、无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱指压不变白的红斑，皮肤完整常位干于骨隆突处，该区域可有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低肤色较深者因不易察到明显红斑而难以识别1期2期3期1.定义和分类（考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理压力性损伤分类全层皮肤和组织缺损全层皮肤或组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露创面基底部可有腐肉和焦痂覆盖，常伴有潜行或窦道与3期类似，此期压力性损伤的深度取决于解剖位置，可扩展至肌肉和/或筋膜、肌腱或关节囊，严重时可导致骨髓炎3期4期3期全层皮肤缺损可见皮下脂肪，但无筋膜、肌腱/肌肉、韧带、软骨/骨骼暴露可见腐肉和/或焦痂，但未掩盖组织缺失的深度；可有潜行或窦道鼻、耳、枕骨和踝部因皮下组织缺乏可表现为表浅溃疡臀部等脂肪丰富部位可发展成深部伤口1.定义和分类（考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理压力性损伤分类全层皮肤和组织缺损，因创面基底部被腐肉和/或焦痂掩盖而无法确认组织缺失程度需去除腐肉和/或焦痂后方可判断损伤程度皮肤完整或破损，局部出现持续的指压不变白，皮肤呈深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口或充血性水疱可伴疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低肤色较深者难以识别深层组织损伤深部组织损伤2期不可分期1.定义和分类（考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理2.发生原因理化因素刺激活动受限营养状况力学因素其他发生原因压力性损伤的形成是一个复杂的病理过程，是局部和全身因素综合作用所引起的皮肤组织的变性和坏死垂直压力摩擦力剪切力感觉障碍体温过高急性应激因素器械使用汗液大小便引流液（重点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理3.老年人压力性损伤的评估压力性损伤的形成是一个复杂的病理过程，是局部和全身因素综合作用所引起的皮肤组织的变性和坏死评估是压力性损伤临床实践的重要环节评估时可使用风险评估工具对老年人发生压力性损伤的危险因素进行定性和定量综合分析常用压力性损伤风险评估工具包括Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等（难点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理3.老年人压力性损伤的评估压力性损伤的形成是一个复杂的病理过程，是局部和全身因素综合作用所引起的皮肤组织的变性和坏死风险因素与风险评估高危人群好发部位一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理项目分值/分1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限无受限潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题—Braden量表3.老年人压力性损伤的评估风险因素与风险评估（考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理Norton量表项目/分值4321身体状况

良好

一般

不好

极差精神状态思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷活动能力可以走动需协助坐轮椅卧床灵活程度行动自如轻微受限非常受限不能活动失禁情况无失禁偶有失禁经常失禁二便失禁3.老年人压力性损伤的评估风险因素与风险评估一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理3.老年人压力性损伤的评估高危老年人群神经系统疾病肥胖瘦弱水肿疼痛使用医疗器械大小便失禁发热使用镇静剂老年人持续手术时间＞2h一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理3.老年人压力性损伤的评估好发部位好发于枕骨、肩胛部、肘部、脊椎隆突处、骶尾部及足跟部仰卧位好发于面颊部、耳郭、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖部俯卧位好发于坐骨结节坐位好发于耳郭、肩峰、肋部、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处侧卧位（考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理4.老年人压力性损伤的预防管理1期3期①系统、全面评估检查高风险老年人皮肤；评估老年人皮肤和软组织温度；评估水肿及周围组织的一致性改变。评估深色皮肤时，可使用色卡进行客观评估②预防性皮肤照护措施③营养筛查和营养评估④正确进行体位变换预防管理避免红斑区域受压，可全背和局部按摩；皮肤卫生管理；失禁管理；床单位管理；预防性敷料管理微型营养评定法（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查2002（NRS2002）、快速筛查和简短营养评估问卷（SNAQ）以20～30°侧卧位或平卧位姿势休息（考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理4.老年人压力性损伤的预防管理选择和使用合适的支撑面建议使用感应空气床垫或床罩、高规格特定感应单层泡沫床垫或床罩、医用级别羊皮垫鼓励老年人尽量做力所能及的活动关节自主运动、床边四肢锻炼、床上坐位、站立等实施健康教育如翻身技巧、营养知识等，鼓励老年人参与压力性损伤的预防活动⑤⑥⑦（考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理5.老年人压力性损伤的照护1期3期1期2期3期4期去除致病因素，保护局部皮肤防止局部继续受压禁止局部皮肤按摩使用半透膜敷料或水胶体敷料协助清洁创面，消除坏死组织处理伤口渗出液促进肉芽组织生长预防和控制感染保护皮肤，预防感染协助医护人员加强创面水疱内渗液的保护和处理去腐生新，抗感染，清理渗液及时报告由医护人员处理伤口（重点+考点）一、皮肤清洁照护技术（四）压力性损伤照护与预防管理5.老年人压力性损伤的照护1期3期全面评估根据组织损伤程度选择相应的照护方法疼痛的评估预防和管理平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入加强心理护理深部组织损伤和不可分期的照护（重点+考点）

晨晚间清洁照护任务四二、晨晚间清洁照护晨间清洁照护包括面部清洁、修整胡须、口腔照护及头发梳理等仪容修饰晚间清洁照护内容包括为老年人面部清洁、足部清洁照护等目的：可以清除皮肤相应部位的脱落皮屑、污物和微生物，减少感染机会，增进健康晨晚间清洁照护二、晨晚间清洁照护

修剪指（趾）甲

衣裤更换

卧床老年人更换床单法仪容修饰二、晨晚间清洁照护1.面部清洁照护评价实施计划意识状态自理能力配合程度皮肤情况清洁舒适主动配合环境准备老年人准备照护人员准备用物准备评估（一）仪容修饰二、晨晚间清洁照护1.洗脸的照护（一）仪容修饰实施34

152核对检查清洁面部再次评估取坐位或卧位垫毛巾调节水温洗手及记录操作前准备整理用物依次擦洗：眼部、前额、面颊、鼻翼、耳后、下颌、颈部二、晨晚间清洁照护2.修剪胡须3期再次评估取坐位或卧位、铺巾、湿敷整理用物清洗毛巾整理用物核对信息检查用物沟通解释绷紧皮肤从左到右从上到下擦拭皮肤核对检查剃前准备剃去胡须洗手记录12435六步洗手法记录（一）仪容修饰二、晨晚间清洁照护3.足部清洁照护（一）仪容修饰评估实施计划计划足部清洁照护核对检查洗脚抹润肤油整理用物洗手记录计划从脚跟至脚趾的顺序涂抹二、晨晚间清洁照护（二）修剪指（趾）甲【注意事项】1.老年人指（趾）甲较硬时，可用温水浸泡或温热毛巾包裹手、足5min，或在洗浴后进行修剪2.修剪完毕的指（趾）甲边缘应光滑、无毛刺3.使用指甲刀前要消毒，先剪手指甲，后剪脚趾甲二、晨晚间清洁照护1.适合老年人特点的服装（三）衣裤更换实用舒