医疗服务合同协议书

医疗服务合同协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]法定代表人：[法定代表人姓名]乙方（患者或其家属）：名称：[患者姓名或家属姓名]地址：[患者或家属地址]联系方式：[联系电话]一、合同双方甲方为乙方提供医疗服务，乙方接受甲方的医疗服务。双方应遵守本合同的约定，履行各自的权利和义务。二、服务内容甲方应按照国家相关医疗规范和标准，为乙方提供以下医疗服务：1.疾病的诊断与治疗，包括但不限于内科、外科、妇科、儿科等各个专科的诊疗服务。2.常规体检服务，如身体基本指标检查、影像学检查等，以了解乙方的健康状况。3.急诊急救服务，在乙方出现紧急情况时，及时进行救治，保障乙方的生命安全。4.康复护理服务，包括术后康复护理、慢性病康复护理等，帮助乙方恢复身体功能。5.其他与医疗相关的服务，如健康咨询、医疗建议等。三、服务期限本合同的服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止。在服务期限内，甲方应按照本合同的约定为乙方提供医疗服务。如双方需要延长服务期限，应提前[具体天数]协商并签订书面协议。四、服务地点甲方为乙方提供医疗服务的地点为[医疗机构具体地址]。如因医疗需要，甲方需将乙方转至其他医疗机构进行治疗，应事先征得乙方的同意，并告知乙方转院的原因和目的地。五、服务费用1.甲方应按照国家相关医疗收费标准收取服务费用。具体的收费项目和标准详见甲方的收费清单。2.乙方应按照甲方的收费通知及时支付服务费用。如乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，直至乙方付清费用为止。3.如乙方对甲方的收费有异议，应在收到收费通知后的[具体天数]内提出书面异议，双方应协商解决。如协商不成，可向有关部门申请调解或仲裁。六、付款方式乙方应按照以下方式支付服务费用：1.乙方应在每次接受医疗服务后，按照甲方的收费通知及时支付服务费用。2.乙方可以选择以下付款方式之一：现金支付、银行转账、支票支付等。具体的付款方式由双方在合同中约定。3.如乙方选择银行转账或支票支付，应在付款后将转账凭证或支票存根提交给甲方，作为付款的证明。七、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.甲方有权按照本合同的约定收取服务费用。2.甲方应按照国家相关医疗规范和标准，为乙方提供优质的医疗服务，保障乙方的健康和安全。3.甲方应尊重乙方的隐私权，不得泄露乙方的医疗信息。4.甲方应及时向乙方提供医疗服务的相关信息，如检查结果、治疗方案等。5.甲方应配合乙方进行医疗保险理赔等相关事宜。（二）乙方权利与义务1.乙方有权要求甲方按照本合同的约定提供医疗服务。2.乙方应如实向甲方提供自己的健康状况和病史等相关信息，配合甲方进行诊断和治疗。3.乙方应遵守医疗机构的规章制度，如就医秩序、就诊时间等。4.乙方应按时支付服务费用，如因特殊情况无法按时支付，应提前与甲方协商并取得甲方的同意。5.乙方有权对甲方的医疗服务进行监督和评价，如发觉甲方存在违规行为，有权向有关部门投诉。八、保密条款1.双方应对在履行本合同过程中知悉的对方的商业秘密、技术秘密、医疗信息等保密信息予以保密，不得向任何第三方披露。2.本保密条款的期限为本合同的履行期限及合同终止后的[具体年限]。九、违约责任1.如甲方未按照本合同的约定提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家相关医疗规范和标准，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。2.如乙方未按照本合同的约定支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期付款利息，并有权采取停止提供医疗服务等措施。3.如双方违反本合同的保密条款，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。十、争议解决双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。十一、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。3.本合同的未尽事宜，可由双方协商补充，并以书面形式作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。甲方（盖章）：___________