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文档简介

工伤复查鉴定申请一、申请事项a.申请人基本信息①申请人姓名：[姓名]②性别：[男/女]③年龄：[年龄]④身份证号码：[身份证号码]b.工伤事故基本情况①事故发生时间：[年]年[月]月[日]时[分]②事故发生地点：[地点]③事故原因：[事故原因描述]④事故经过：[事故经过描述]c.首次工伤鉴定情况①鉴定时间：[年]年[月]月[日]②鉴定机构：[鉴定机构名称]③鉴定结论：[首次鉴定结论]④鉴定依据：[依据相关法律法规及标准]二、申请复查理由a.首次鉴定结论不符合实际情况①鉴定结论与实际情况不符的具体表现：[具体表现描述]②证据材料：[提供相关证据材料，如病历、照片、视频等]③专家意见：[如有专家意见，提供专家意见书]b.鉴定程序存在瑕疵①鉴定程序不符合规定的具体环节：[具体环节描述]②相关法律法规及标准：[依据相关法律法规及标准，说明鉴定程序瑕疵]③证据材料：[提供相关证据材料，如鉴定记录、通知等]c.申请人身体状况变化①身体状况变化的具体表现：[具体表现描述]②医疗诊断证明：[提供医疗诊断证明]③治疗过程：[提供治疗过程记录]三、申请复查要求a.鉴定机构①原鉴定机构：[原鉴定机构名称]②新鉴定机构：[申请复查时选择的新鉴定机构名称]b.鉴定时间①鉴定时间：[申请复查后希望进行鉴定的具体时间]c.鉴定结论①鉴定结论：[申请复查后希望得到的鉴定结论]②鉴定依据：[依据相关法律法规及标准，说明申请复查的鉴定结论]四、附件材料a.申请人身份证复印件b.工伤事故证明材料c.首次工伤鉴定结论书d.相关医疗诊断证明e.专家意见书（如有）f.其他相关证据材料五、申请人承诺本人承诺所提供的信息真实、准确、完整，如有

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