院相关 抗生素降阶梯疗法课件

抗菌药物降阶梯疗法药剂科

1前言

重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降阶梯治疗（De－EscalationTherapy）的策略。

2特性开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。在用药48~72小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，使之更具有针对性。4患者特性病原学特点

细菌感染多耐药菌株多革兰阴性菌多复合感染多反复感染多院内感染多临床特点来势凶猛多种器官受损死亡率高

62013年省立检出致病菌构成7细菌分析细菌培养致病菌以革兰氏阴性菌为主（1346株），占70.21%，主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种和鲍曼不动杆菌；其次为革兰氏阳性菌（571株），占29.79%，主要为金黄色葡萄球菌，其中MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）占27.2%。全院前三位致病菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。8其中金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居首要地位 我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30-40％医院内感染MRSA的总体发生率均远远高于社区

治疗MRSA：我国各地报道MRSA发生率在20％~80％之间，由于其常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而常联合应用利福平、磷霉素等9降阶梯治疗的策略第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比11降阶梯治疗的第一阶段一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。12选择起始适当治疗时要考虑的因素患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗方案。当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。13选择起始适当治疗时要考虑的因素起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生，如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作用。14例：HAP（医院获得性肺炎）以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）较为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。15重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类药物结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂碳青霉素烯类＋氨基糖苷类＋氨曲南17重症感染最强疗法1

针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染提出了抗菌药物的最强疗法：方案1：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次静脉注射（间隔60min）头孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml静脉滴注60min万古霉素0.5～1g＋生理盐水100ml静脉滴注60min向2中加入氢化可的松30mg加3dBid连用7d

18重症感染最强疗法2方案2：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次静脉注射阿贝卡星100mg＋生理盐水100ml（在“1”的60min后）静脉滴注30min头孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml静脉滴注60min向3中加入氢化可的松30mg加3dBid连用7d19初始抗生素经验性治疗失败原因

所选用的抗生素不能全面覆盖病原体

造成病原体未被覆盖的原因有：该种病原体在该医院不常见；感染源控制措施不适当；患者存在真菌感染，如念珠菌属感染及曲霉菌属感染。20降阶梯治疗的策略第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比21“降级”时选择的药物种类根据分离的细菌及其敏感性进行选择根据初始治疗是否使患者有所好转根据患者体征和临床反应性，实施治疗时间个体化采用多种不同的药物，了解所使用药物的局限性（抗菌谱和剂量）22降阶梯治疗的第二步如果原ＩＣＵ患者出现发热和肺部侵润性病变，初始经验性治疗临床疗效好，即可对患者实施抗生素的降阶梯治疗。24

对于单药治疗选择有两种考虑：如果培养出非高度耐药细菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根据药敏结果选择抗生素；如果培养阴性或培养出的不是引起感染的病原菌，可选择既往成功治疗ＨＡＰ(医院获得性肺炎）的药物，如：环丙沙星、亚胺培南、头孢吡肟或大剂量的左氧氟沙星。如果患者之前接受过抗生素治疗，应考虑耐药的可能性。25选择药物肠杆菌科

大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等，首选：第二、三代头孢菌素单用或联合氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。27选择药物流感嗜血杆菌

首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)、碳青霉烯类。28选择药物产ESBLs、AmpC的革兰阴性杆菌

首选：碳青霉烯类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，头霉素类、氧头孢烯类。

厌氧菌

首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

30疗程疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。一般流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天。

32病例分析1.老年女性，78岁，既往糖尿病史20余年，冠心病史10余年。2.反复咳嗽咳痰20余年，加重伴胸前疼痛8天，发热5天。3.查体：T36.8℃P83次/分R22次/分BP160/73mmHg。精神差，双眼糖尿病视网膜病变导致视力下降，双肺呼吸音稍粗，可闻及广泛哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无明显凹陷性水肿。4.辅助检查：2012.12.25ESR24mm/h血WBC9.65*109/LN74.74%肝功：肌酐49µmol/L尿素3.9mmol/LTP65.3g/LALB41.7g/L葡萄糖9.1mg/L尿RT：葡萄糖（+）酮体（-）2012.12.29胸部CT示：符合双侧肺内炎症并右侧少量胸腔积液，左右冠状动脉粥样硬化。以“1.双肺多灶性病变2.支气管哮喘合并慢阻肺3.2型糖尿病4.冠心病”收入院。332012.12.31持续吸氧（2L/min）2012.12.31诺和锐50R16UiH门冬胰岛素注射液8UiH（2013.1.1-2013.1.4）左氧氟沙星0.4givdripqd2013.1.10.9%氯化钠100ml+头孢米诺2.0givdripbid2013.1.1速尿20mgpobid2013.1.1螺内酯20mgpobid2013.1.3盐酸贝那普利10mgpobid（2013.1.3-2013.1.8）多索茶碱0.3givdripqd2013.1.50.9%氯化钠250ml+阿奇霉素0.5givdripqd（2013.1.6-2013.1.8）来得时6UiHqd10pm2013.1.8拜阿司匹灵0.1gpoqd34用药分析：由于患者为老年女性，又患有糖尿病、冠心病等基础疾病，根据病史应为社区获得性肺炎，引起社区获得性肺炎的主要病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、