高渗性昏迷课件

高渗性非酮症糖尿病昏迷

-----监护后疾病概述

高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC），为糖尿病一种少见而严重的急性合并症。HNDC多发生于老年患者，无男女性别差异；约1/2的病人发病前可无糖尿病病史，或仅为轻型、无需胰岛素治疗的2型糖尿病病人，也可偶发于年青的1型糖尿病患者。发病诱因常有明显诱因，如感染（尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发）、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾脏疾病、手术、创伤、严重烧伤、高糖摄入和输入（如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况)、服用某些药物（如糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥英钠等）。临床症状及体征起病方式：发病缓慢，常被诱发本症的疾病或伴随症状所掩蔽。在发病前数天至数周，常有糖尿病症状逐渐加重的临床表现，包括烦渴多饮、多尿、乏力、头晕、食欲缺乏及呕吐等。临床症状及体征脱水及周围循环衰竭：少尿，甚至尿闭，失水极严重，体重常明显下降。病人常有严重的脱水征，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。舌干唇裂、皮肤干燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。临床症状及体征神经系统症状和体征病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。HNDC患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。部分患者因此而被误诊为脑血管意外，甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重。临床症状及体征各种神经系统体征：如癫痫大发作、一过性的偏瘫、肌肉松弛或不自主的收缩、失语、同侧偏盲、视觉障碍、眼球震颤、幻视、半身感觉缺失、巴彬斯基征阳性和中枢发热等。可能与因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害有关。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正常。实验室检查3.血浆渗透压血浆渗透压显著升高，是HNDC的重要特征和诊断依据。血浆渗透压可直接测定，也可用公式计算：血浆渗透压(mmol/L)=2([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L)+BUN

(mmol/L)。正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，如超过350mmol/L则可诊为高渗。实验室检查

4.血尿素氮和肌酐常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮可达21～36mmol/L，肌酐可达163～600mmol/L，BUN/Cr比值可达30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN与Cr进行性升高的患者预后不佳。

5.尿常规病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。6.白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。

实验室检查

7.血二氧化碳结合力血pH值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH值降低。

8.血酮体大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。

9.其他血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。诊断依据

疑诊指征HNDC的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本症的警惕和认识，特别是对中老年病人有以下临床情况，无论有无糖尿病病史，均有HNDC的可能，应立即作有关实验室检查。(1)有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。(2)有中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。(3)在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。(4)在大量摄糖，静脉输糖或使用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可致血糖增高的药物，出现多尿和意识改变者。(5)有水入量不足，失水和用利尿药，脱水治疗与透析治疗者。诊断依据

实验室诊断标准(1)血糖≥33mmol/L。(2)血浆渗透压≥350mmol/L。(3)血清HCO3-≥15mmol/L或动脉血气检查示pH值≥7.30。值得注意的是HNDC有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能性，个别病例的高渗状态主要是由高血钠，而不是高血糖造成的。因此，尿酮体阳性、酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HNDC诊断的依据。有的患者血糖很高，但因血钠低，渗透压未达到350mmol/L，这类患者虽不能诊断为HNDC，但仍应按HNDC治疗。治疗一般措施(1)立即送监护室按危重症救治，并做好监护及治疗记录。(2)立即开放静脉并进行以下检查：血糖、电解质、血肌酐、BUN、血气分析、血培养、血常规、尿常规、尿糖及酮体、心电图。(3)从开放的静脉立即补液纠正高渗脱水状态。(4)老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。治疗补液积极的补液是治疗HNDC的首要和重要的关键措施，对患者的预后具有决定性的作用。补液总量：HNDC患者的失水程度估计可达发病前的体液的1/4或体重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的体征常不能充分反映失水的严重程度。补液总量的估计一般可按病人体重的10%～12%估算，总量多在6～10L。治疗补液种类：原则上按以下3种情况酌情选择：若病人血压正常或偏低，血Na+＜150mmol/L者首先用等渗液；血压正常而血Na+＞150mmol/L，可开始即用低渗液(0.45%NaCl)；若病人有休克，开始除补等渗液外应间断输血浆或全血。补液速度：原则是先快后慢，第1小时输入500～1000ml，头4h输入应补总液量的1/3，头8h补总液量的1/2(含头4h输入量)加上当天尿量，余量在24小时内补足。治疗胃肠道补液：HNDC时，尤其是老年患者，尽量经胃肠道补充，此法有效而且比较简单和安全，可减少静脉补液的量而减轻大量静脉输液引起的不良反应。能经口服最好；不能口服者(昏迷)，可不失时机的下胃管补充。给予温开水即可，速度可达1～2L/h，尿量＞30ml/h后，可每500ml加10%氯化钾10～20ml。老年人和心功能不良者，为了防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度，必要时测量中心静脉压和血细胞比容，以指导补液。治疗胰岛素治疗一开始即给予胰岛素治疗，但剂量宜小，并密切观测血糖及尿糖的变化，灵活使用胰岛素。临床最常采用静脉滴注法，使用灵活、方便，血糖下降平稳，不良反应少。治疗纠正电解质失衡补钾是纠正HNDC电解质失衡的主要任务。补钾时机：最初有高血钾者，应在补液及胰岛素治疗开始后2～4h再补钾；治疗初血钾正常或降低者，则应在治疗开始时即补钾。只有当尿量多于30ml/h时，方可静脉补钾。补钾量：临床常用10%氯化钾30ml加入1000ml液体中，于4～6h内输入，24h可补给KCl4～6g。治疗其他治疗措施(1)除去诱因：感染常是患者后期(约2/3)死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。(2)吸氧：如PaO2＜80mmHg，给予吸氧。(3)放置胃管：HNDC时，病人多处于昏迷或半昏迷，应及早放置胃管抽吸胃液。通过胃管，可给病人补温开水或温生理盐水，还可通过胃管补钾。(4)导尿：首先应尽量鼓励患者主动排尿，如4h不排尿，应放置导尿管。治疗治疗诱因及并发症：

A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要2种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。

B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，仔细调整代谢紊乱。对症处理，加强支持疗法，以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗，以防血栓形成。护理补液速度和量的护理入院后立即建立2条静脉通路，一路为小剂量胰岛素滴入5-10U/h，另一路为快速补液。应早期留置胃管注水100-200ml/h，可迅速补充丢失的液体，既有助于降低血浆渗透压又对心血管的影响小。胃肠道补液总量占总补液量的2/5。护理做好基础护理，预防护理并发症的发生：褥疮护理：由于病人大多为老年患者，并且糖尿病患者本身皮肤抵抗力差，部分患者昏迷12h即可发生褥疮，一旦发生加重病人痛苦，增加护理工作量，影响预后。因此，应加强预防褥疮护理，每2-3h更换体位，并按摩受压部位，局部涂柔性润肤油，保持床单位清洁、干燥、平整。护理保持病室安静，减少不良刺激：尽量安排单间病房，限制探视，定期紫外线消毒病房，经常通风换气，保持空气新鲜。心理护理：应告知家属患者情绪和疾病的关系，本症是完全可以预防，重点在于预防各