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文档简介

工伤认定申请书申请事项范文模板第一条：申请人基本信息a.申请人姓名：[姓名]b.性别：[男/女]c.年龄：[年龄]d.身份证号码：[身份证号码]e.联系电话：[联系电话]f.住址：[住址]第二条：事故发生情况a.事故发生时间：[年]年[月]月[日]时[分]b.事故发生地点：[地点]c.事故发生原因：[简要描述事故原因]d.事故发生经过：[详细描述事故发生经过]第三条：事故伤害情况a.事故伤害部位：[受伤部位]b.事故伤害程度：[根据《人体损伤程度鉴定标准》鉴定结果]c.事故伤害诊断：[医院诊断结果]d.事故伤害治疗情况：[治疗过程及治疗结果]第四条：事故单位及责任认定a.事故单位名称：[单位名称]b.事故单位负责人：[负责人姓名]c.事故单位联系方式：[联系电话]d.事故单位责任认定：[根据《工伤保险条例》及相关法律法规，对事故单位责任进行认定]第五条：申请工伤认定理由a.申请人认为事故符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。b.申请人已按照规定向事故单位提出工伤认定申请，但事故单位未在规定时间内作出答复。c.申请人已向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，但劳动保障行政部门未在规定时间内作出认定。d.申请人认为事故单位存在故意拖延、阻挠工伤认定的行为。第六条：申请工伤认定所需材料a.申请人身份证复印件。b.事故发生证明材料。c.医疗诊断证明材料。d.事故单位及责任认定材料。e.其他相关证明材料。第七条：申请人承诺a.申请人承诺所提供的信息真实、准确、完整。b.申请人承诺对所提供的信息承担法律责任。c.申请人承诺积极配合工伤认定工作。d.申请人承诺对工伤认定结果无异议。第八条：申请时间及方式a.申请时间：[年]年[月]月[日]前。b.申请方式：[邮寄、现场递交、网上申请等]。第九条：其他事项a.申请人如对工伤认定结果有异议，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。b.劳动保障行政部门在收到申请后，将依法进行审查，并在规定时间内作出认定。c.本申请书一式两份，申请人及劳动保障

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