基于系统工程的“双五归零”

基于系统工程的双五归零1基于系统工程的“双五归零”总体思路以客户为中心，借鉴航天最佳实践，结合民航产品特点，在实践过程中探索基于系统工程的“双五归零”。4借鉴中国航天最佳实践中国航天“双五归零”是在实践中不断总结、完善、创新，针对航天产品研制特点，形成的具有航天特色的质量管理方法，是一个质量闭环改进活动。认识和实践基于民机产品研制和运营实践经验，深化对“客户”、“全生命周期”和“民用航空系统”的认识。3借鉴中国航天实践，按照AS9100要求，结合民用航空产品的特点，形成基于系统工程的“双五归零”及时处置、风险可控定位准确、机理清楚、故障复现、措施有效、举一反三过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章修订标准、系统改进、知识共享212基于系统工程的“双五归零”定义3基于系统工程的“双五归零”满足客户需求为目的，围绕产品全生命周期，强化风险管控，通过快速响应、技术归零、管理归零和知识共享，形成解决方案和主动保证机制。故障复现措施有效机理清楚定位准确举一反三措施落实严肃处理责任明确过程清楚完善规章及时处置风险可控客户需求项目需求系统改进知识共享修订标准民用航空系统基于系统工程的“双五归零”概述描述：准确理解客户需求，做到及时响应，快速处置，及时满足客户需求。内涵：深化对客户和产品的认识，做到“以客户为中心”同时确保“产品质量安全”。实施要求：及时响应，及时答复，快速处置。“及时处置”描述：考虑产品全生命周期，分析产品所处阶段和环境，识别、分析、评价、控制相关风险。内涵：识别风险，采取管控措施，确保可接受的安全水平。实施要求：运用风险管理方法，确保产品研制风险可控，航线顺畅运行。“风险可控”4基于系统工程的“双五归零”基于系统工程的“双五归零”概述“修订标准”“知识共享”描述：主动审视民用航空系统内的国际、行业、局方的标准，参与标准修订和引导标准制定。内涵：基础性工作，促进国际航空业质量提升，是国家质量提升计划重要组成，宣传公司品牌和权威。实施要求：鼓励参与标准修订，将实践经验上升为国内外行业标准。描述：实现知识跨项目、跨部门、跨单位互联互通。内涵：传递经验教训，积累沉淀知识，为“吃透技术”打下基础，形成自主知识产权。实施要求：建立案列库，建立专家库，建立工具方法。5“系统改进”描述：将归零的成果应用到在研、在制、交付的产品中，兼顾成本，并持续改进，以满足客户需求。内涵：从客户需求出发，最终满足客户“安全”、“快捷”、“增值”等需求。实施要求：对客户的需求的做到确认和验证；针对生命周期不同阶段，综合考虑时间、成本和安全等要素。基于系统工程的“双五归零”某型号飞机试飞机引射泵功能检查时左侧集油箱油面无法保持问题6故障描述：2016年12月1日，某型号试飞机在执行引射泵功能检查时，发现试验结果不能满足判据要求。要求：一定初始油量条件下开启左侧两台AC泵，通过引射泵将燃油转输至集油箱，集油箱满油的时长不超过12分钟，且油面在最高点可以保持30s以上。试验时实际情况为：实际时长13.5分钟，左侧集油箱油面可以上升至最高位，但无法保持。案例分享及时响应立即报送1级IPT经理确定归零负责人，确认团队人员，立刻带领相关人员赶赴现场。时间：12月1日12：30

到达现场归零团队到达现场时间：12月1日14：30前开展初步调查确认故障现象现场取证、收集相关证据和数据调查相关人员确认操作过程风险可控案例分享及时处置风险可控下一步工作计划启动双五归零程序供油系统有设计余度降低单路故障对发动机供油的影响。此问题在航线运营飞机中确认没有出现。单侧发动机供油系统由两台AC泵提供增压燃油。在中央翼最低区域设置了集油箱来保证燃油泵始终浸没入燃油中，以保持各种状态的吸油可靠性，飞机运行中需始终保持集油箱高油面状态。集油箱外的燃油通过除水系统引射泵转输及集油箱底部片状单向阀流入集油箱，以实现集油箱的高油面。案例分享基本原理直接原因：燃油系统引射泵不能正常工作，导致该引射泵不能向集油箱补充燃油，集油箱油面不能保持。主要原因：脱落胶粒杂质进入燃油系统堵塞引射泵。根本原因：涂胶质量差、检查及清理不到位、质量检验不到位导致油箱存在多余物证据留存：均通过照片、文件记录等留存了证据。案例分享定位准确

集油箱中出现脱落的胶粒尺寸小于AC泵吸油口滤网尺寸（3mm*3mm）而大于引射泵喷嘴尺寸（Ø2mm）；胶粒随燃油流动，被AC泵吸入并泵出至外侧引射泵动流管路，随即堵在引射泵喷嘴处；引射泵性能出现下降，进而丧失功能，致使机翼外侧燃油不能向集油箱转输；

集油箱内油面上升缓慢，并在最高处油面亦难以保持。向外侧油箱发生虹吸，集油箱内侧油面下降而外侧油箱油面上升。案例分享机理清楚故障复现该故障机理清楚，在多余物没有清除的几次排查试验中均重复了第一次的故障现象。引射泵故障排除后与正常OATP试验数据对比，二者趋势基本吻合，该试飞机左集油箱在约9分钟时油面上升至最高位，并且可以持续保持，确认故障排除。检查油箱内各处密封胶表面；检查是否有意外沾到结构上的胶条；检查是否有脱落的胶粒；检查是否有其它多余物；对油箱整体进行清洁。清除多余物油箱检查纠正措施案例分享措施有效增加对涂胶外观的要求及检查要求；

增加对涂胶工具防护的要求；编制油箱内工作检查及清洁工艺文件；AMM手册中增加异常多余物检查与清洁；FIM手册中增加非常规故障排查程序；修改完善工艺文件完善油箱清洁程序完善油箱检查程序预防措施纠正措施明确范围本型号本架次/其他架次相同系统本型号本架次/其他架次类似系统其他型号相同/类似系统信息传递由公司质量适航安全部或各单位质量主管领导，将该故障归零的详尽材料向上述明确的范围和团队进行分发责任团队归零团队/故障系统所属团队

本型号类似系统责任团队

其它型号相同系统团队

其它型号类似形同团队举一反三案例分享01修订标准促进质量管理等十条铁