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文档简介

工伤委托书格式范本一、委托人基本信息1.委托人姓名：2.委托人性别：3.委托人身份证号码：4.委托人联系方式：二、被委托人基本信息1.被委托人姓名：2.被委托人性别：3.被委托人身份证号码：4.被委托人联系方式：三、委托事项1.委托事项概述：a.委托人因工作原因受伤，需要委托被委托人协助处理工伤赔偿事宜。b.委托人因工作原因受伤，需要委托被委托人代表其参加工伤认定、劳动能力鉴定等相关程序。c.委托人因工作原因受伤，需要委托被委托人协助与用人单位协商赔偿事宜。2.委托人权利和义务：a.委托人有权要求被委托人按照委托书的规定，认真履行职责，维护其合法权益。b.委托人应向被委托人提供必要的证明材料，以便被委托人办理相关事宜。c.委托人应承担因委托事项产生的相关费用。d.委托人应遵守国家法律法规，不得利用委托事项进行违法活动。3.被委托人权利和义务：a.被委托人应按照委托书的规定，认真履行职责，维护委托人的合法权益。b.被委托人应保守委托人的秘密，不得泄露委托人的个人信息。c.被委托人应按时向委托人报告工作进展情况。d.被委托人应遵守国家法律法规，不得利用委托事项进行违法活动。四、委托期限1.委托期限自本委托书签订之日起至工伤赔偿事宜办理完毕之日止。2.如因特殊情况需要延长委托期限，双方应另行协商确定。3.委托期限届满后，委托人有权解除委托关系。五、违约责任1.如委托人违反本委托书的规定，给被委托人造成损失的，委托人应承担相应的赔偿责任。2.如被委托人违反本委托书的规定，给委托人造成损失的，被委托人应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。2.如协商不成，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼。七、其他1.本委托书一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。2

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