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文档简介

工伤委托书格式模板一、委托书基本信息1.委托人信息a.委托人姓名：[填写姓名]b.委托人性别：[填写性别]c.委托人身份证号码：[填写身份证号码]d.委托人联系方式：[填写联系方式]2.受托人信息a.受托人姓名：[填写姓名]b.受托人性别：[填写性别]c.受托人身份证号码：[填写身份证号码]d.受托人联系方式：[填写联系方式]3.委托事项概述a.委托事项：处理工伤事故相关事宜b.委托原因：[填写原因]c.委托期限：[填写期限]d.委托范围：[填写范围]二、委托事项具体内容1.工伤事故基本情况a.事故发生时间：[填写时间]b.事故发生地点：[填写地点]c.事故发生原因：[填写原因]d.事故涉及人员：[填写人员]2.受托人职责a.代表委托人向相关部门提出工伤认定申请b.协助委托人收集、整理工伤事故相关证据c.代表委托人与用人单位进行协商，争取合理赔偿d.协助委托人申请劳动能力鉴定3.受托人权利a.代表委托人查阅、复制与工伤事故相关的文件b.代表委托人参加工伤事故调查、听证等活动c.代表委托人与用人单位签订赔偿协议d.代表委托人向人民法院提起诉讼三、委托人承诺1.委托人承诺a.确认委托事项的真实性b.保证提供的相关证据真实、有效c.对受托人在委托事项中的行为承担法律责任d.对受托人因执行委托事项而产生的费用承担支付责任2.受托人承诺a.严格遵守法律法规，维护委托人的合法权益b.秉持诚信原则，保守委托人秘密c.按照委托人的要求，及时、高效地完成委托事项d.对委托事项中的争议，积极协商解决，必要时依法维权3.双方约定a.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效b.本委托书一式两份，双方各执一份c.如有未尽事宜，双方可另行协商解决d.本委托书未尽事宜，依照国家有关法律法规执行四、附件1.委托人身份证复印件2.受托人身份证复印件3.工伤事故相关证据材料4.其他需要提供的材料五、签字盖章1.委托人签字：[填写姓名]2.

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