临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论培训课件

临床药师参与安全用药实践孕妇病例用药讨论引言一.合理用药de基本原则二.临床药师参与合理用药de关键点?三.案例:妊娠期用药、Stevens-Johnson综合征四.具体化、拓展学习方法一例妊娠妇女de用药安全性分析

病例讨论现病史患者,女性,二七岁,一天前无明显诱因出现腹痛,以上腹及脐周明显,呈钝痛样,持续性加重.腹痛渐转移并固定于右下腹,持续性钝痛样,无放射.无返酸,嗳气、恶心,未呕吐.无寒战,无头晕,无胸闷憋气.伴乏力,于四月一零日急诊就诊.诊为“阑尾炎”,行抗炎治疗（用药附后）,当日症状缓解不明显,后收入院治疗.既往史和个人史既往史:既往健康,无家族性疾病史,无手术及外伤史,无药物过敏史.个人史:生于原籍,未到过疫区,无不良嗜好.月经史:初次月经为一四岁月经期三-五/二八末次月经为二零一一-三-一五T:三七.八°CP:八七次/分R:二一次/分BP:一一零/七五mmHg一般情况可.急性痛苦面容.营养中等.被动体位,查体合作.结膜无苍白.左锁骨上扪及肿大淋巴结.双肺呼吸音清.心律齐.腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,肌紧张-,肝脾肋下未扪及,叩诊肝上界在胸骨右缘第五肋间,肝区及双肾无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音六次/分.双下肢无水肿.体格检查常规检查WBC:一四.一七×一零九/LN%:八五.二%淋巴细胞百分率:九.九%嗜酸性粒细胞百分率:零.一%白血红蛋白:一一一g/LPCT:零.三一ng/mlPT:一三.九sAPTT:二八.二SAPTT比值:一.零八诊断和用药情况住院诊断:局限性腹膜炎、局限阑尾炎、早孕治疗:急诊手术治疗用药史:急诊用药:二零一一年四月一零日用药一天零.九%氯化钠注射液二五零ml左氧氟沙星注射剂零.三givdripqd零.九%氯化钠注射液一零零ml西咪替丁注射液零.二givdripqd用药情况急诊用药:零.九%氯化钠注射液一零零ml拉氧头孢注射剂一.五givdripbid替硝唑注射液一零零mlivdripqd盐酸山莨菪碱注射液一零mgimst住院用药:麻醉用药:硬膜外麻醉用利多卡因共一一ml零.九%氯化钠注射液二五零ml头孢西丁钠粉剂二givdripbid共用三天四月一二-一四日住院后四月一七日查出怀孕.用药情况

问题讨论一.妊娠期抗感染药物应用原则?二.FDA妊娠用药分级为B类de抗感染药物有哪些?三.本例中所用药物是否会对胎儿造成影响?病人咨询是否需要终止妊娠应如何回答?妊娠期抗感染应用原则（一）可单独用药de不联合用药.（二）用结论较确切de药物（如无孕妇禁忌）,不用不了解de新药.（三）能用小剂量不用大剂量.根据不同孕周尽量避开“致敏高度敏感期”,多考虑对胎儿de影响.FDA对妊娠de危险性等级标准

A类:设对照组de药物研究中,在妊娠首三个月de妇女未见到药物对胎儿产生危害de迹象（并且也没有在其后de六个月具有危害性de证据）,该类药物对胎儿de影响甚微.

妊娠期患者可安全使用.

B类:在动物繁殖研究中（未进行孕妇de对照研究）,未见到药物对胎儿de不良影响.或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用,但这些副作用并未在设对照组de、妊娠首三个月de妇女中得到证实（也没有在其后de六个月具有危害性de证据）.有明确指征时慎用.FDA对妊娠de危险性等级标准

C类:动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等）,或尚无设对照de妊娠妇女研究,或尚无对妊娠妇女及动物进行研究.只有在权衡对孕妇de益处大于对胎儿de危害之后,方可使用.FDA对妊娠de危险性等级标准

D类:已有明确证据显示,药物对人类胎儿有危害性,但尽管如此,孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇de生命,或治疗用其他较安全de药物无效de严重疾病）.避免应用,但在确有应用指征、且患者受益大于可能de风险时严密观察下慎用.FDA对妊娠de危险性等级标准X类:对动物和人类de药物研究或人类de用药经验表明,药物对胎儿有危害,而且孕妇应用这类药物无益,因此禁用于妊娠和可能怀孕de得患者.妊娠期禁用.FDA对妊娠de危险性等级标准一.妊娠危险性二.用药时间三.给药途径四.研究进展FDA危险性等级相关因素妊娠期常用B类抗感染药物

青霉素类、头孢菌素类、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南,红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素,两性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇,甲硝唑、呋喃妥因是否B类妊娠期就可以使用???头孢菌素类药物妊娠用药禁忌

头孢氨苄干混悬剂禁用资料显示,孕妇口服本品五零零mg后,羊水和脐带血中均可获得有效浓度,故孕妇禁用；哺乳期妇女口服本品五零零mg后乳汁中浓度约为五mg/L,故哺乳期妇女应慎用或暂停哺乳.

SFDA药品说明书范本头孢菌素类药物妊娠用药禁忌

盐酸头孢他美酯片

一.由于缺乏有关人类胎儿de临床数据,妇女妊娠期间,不推荐使用本品.若有对该药敏感de微生物严重感染时,必须充分权衡利弊

二.在乳汁中尚未发现本品de代谢物.

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注射用头孢地嗪钠:妊娠期和哺乳期妇女不宜使用.

汕头金石粉针剂有限公司头孢菌素类药物妊娠用药禁忌

注射用硫酸头孢匹罗禁用体外研究已证实头孢匹罗可通过人de胎盘,因此妊娠期间应禁用本品.试验动物研究尚未发现对于生殖、胚胎或胎儿发育、妊娠过程及围产期、产后发育de直接或间接de有害影响.本品可经人乳排出,故应中止本品治疗或停止喂乳.苏州东瑞制药有限公司一.受精后一周着床,二周形成胚泡:这一阶段是“全”或“无”de影响,即自然流产或无影响.二.受精后三-八周是大多数器官分化,发育,形成de阶段,最容易受药物影响,发生严重畸形.三.受精八周(孕一零周)以后至一四周(孕一六周)仍有一些结构和器官尚未完全形成,用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）.四.孕一六周以后药物对胎儿de影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良.人胚胎发育中de致畸敏感期不敏感期:受孕后二周内（末次月经de第一四-二八天）敏感期:受孕后三-八周（末次月经de第五-一零周）.主要器官畸形de最危险时期均在此期,如脑在受孕后de一五-二七天,眼在二四-二九天,心脏在二零-二九天,四肢在二四-三六天,生殖器在二六-六二天.低敏感期:受孕后九-三八周（末次月经de第一一-四零周）.

人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入de过程受精四-五天植入:受精一一～一二天完成着床:受精后六-八天不敏感期受孕后二W敏感期受孕后三-八W低敏感期受孕后九-三八W妊娠一二周末以前称早期妊娠；第一三-二七周末称中期妊娠；第二八周及其后称晚期妊娠.该孕妇用药分析左氧氟沙星、拉氧头孢、替硝唑均为C类,西咪替丁、利多卡因、头孢西丁为B.

初次月经为一四岁月经期三-五/二八末次月经为二零一一-三-一五用药时间四月一零日

依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用药时间是否是致畸敏感终止妊娠与否相关因素一.药物及外来影响de评估二.年龄三.既往生育史（流产史）四.个人意愿......综上,确定本例病人建议小结一.简单病例引出妊娠期用药安全de问题

二.具体化、拓展学习方法

其他药物de妊娠用药分级一例Stevens-Johnson综合征二零零八年一零月二九日-三零日,黄XX（女,二零岁）在北京某三甲医院使用了某药厂药品——甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（零.三g).输液后第一天,开始出现眼睛疼痛、怕光、无法睁开等症状.二次输液后当晚,患者在学校宿舍出现半昏迷,且身体表面开始起红点、红斑、水泡等.后经过北京市佑安医院、北京同仁医院de诊断,确定为Stevens-Johnson综合征(SJS).Stevens-Johnson综合征(SJS)Stevens-Johnson综合征(SJS)Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜烂性红斑de一型免疫复合物所致de一种过敏性疾病主要表现:严重de多形性红斑,可累及皮肤与粘膜,包括口、鼻、眼、阴道、尿道、胃肠道和下呼吸道粘膜严重de系统性疾病死亡率三-一五%病损可能持续二-三周伪膜可引起结瘢和受累器官de功能障碍食管广泛受累者会发生食管狭窄呼吸道de粘膜脱落可诱发呼吸衰竭眼睛de并发症:角膜溃疡和前葡萄膜炎,中至重度de角膜炎或全眼球炎可导致失明,发生率为三-一零%Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)

皮肤粘膜de损害特点:突然急性发生de,在二-四周最为严重,典型de皮肤损害是无搔痒性.口腔受累和/或粘膜受累可能会非常严重,以致于不能吃喝.泌尿生殖器受累de患者常诉说排尿困难或不能完全排空.

病史、症状、体征典型de症状:咳嗽,有厚de脓性痰,头痛,不舒服,关节痛.

皮疹:开始是斑疹,以后发展为丘疹、小囊泡、大水疱、风疹块、或融合性de红斑.

病史、症状、体征SJS病因

可能与多种药物、病毒感染和恶性肿瘤有关成人或中年以上人群与药物与肿瘤显著相关儿童与感染显著相关

约有一半de案例与药物引起有关,常引起药物有NSAIDS、抗癫痫药物、降尿酸药、磺胺类可引起SJSde药物

氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等药物也可引起可引起SJSde药物

立即停药、支持对症

一.立即停用可疑药物二.体液及营养补充三.疼痛处理四.药物治疗:类固醇药物SJS治疗

特别注意事项一必须重视SJSde诊断,因为早期本病可能是不严重de,极易误诊,有相关靶器官或粘膜受累者应考虑本病.二出现喉咙痛、嘴巴破、眼睛痒、皮肤红疹时,应立即停药并做好随诊及处理.三严格掌握用药适应证,重视用药安全.

附:ADR（药品安全）相关图片沙利度胺（反应停）致海豹畸形

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病例讨论现病史患者,女性,二七岁,一天前无明显诱因出现腹痛,以上腹及脐周明显,呈钝痛样,持续性加重.腹痛渐转移并固定于右下腹,持续性钝痛样,无放射.无返酸,嗳气、恶心,未呕吐.无寒战,无头晕,无胸闷憋气.伴乏力,于四月一零日急诊就诊.诊为“阑尾炎”,行抗炎治疗（用药附后）,当日症状缓解不明显,后收入院治疗.既往史和个人史既往史:既往健康,无家族性疾病史,无手术及外伤史,无药物过敏史.个人史:生于原籍,未到过疫区,无不良嗜好.月经史:初次月经为一四岁月经期三-五/二八末次月经为二零一一-三-一五T:三七.八°CP:八七次/分R:二一次/分BP:一一零/七五mmHg一般情况可.急性痛苦面容.营养中等.被动体位,查体合作.结膜无苍白.左锁骨上扪及肿大淋巴结.双肺呼吸音清.心律齐.腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型,右下腹麦氏点压痛+,反跳痛+,肌紧张-,肝脾肋下未扪及,叩诊肝上界在胸骨右缘第五肋间,肝区及双肾无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音六次/分.双下肢无水肿.体格检查常规检查WBC:一四.一七×一零九/LN%:八五.二%淋巴细胞百分率:九.九%嗜酸性粒细胞百分率:零.一%白血红蛋白:一一一g/LPCT:零.三一ng/mlPT:一三.九sAPTT:二八.二SAPTT比值:一.零八诊断和用药情况住院诊断:局限性腹膜炎、局限阑尾炎、早孕治疗:急诊手术治疗用药史:急诊用药:二零一一年四月一零日用药一天零.九%氯化钠注射液二五零ml左氧氟沙星注射剂零.三givdripqd零.九%氯化钠注射液一零零ml西咪替丁注射液零.二givdripqd用药情况急诊用药:零.九%氯化钠注射液一零零ml拉氧头孢注射剂一.五givdripbid替硝唑注射液一零零mlivdripqd盐酸山莨菪碱注射液一零mgimst住院用药:麻醉用药:硬膜外麻醉用利多卡因共一一ml零.九%氯化钠注射液二五零ml头孢西丁钠粉剂二givdripbid共用三天四月一二-一四日住院后四月一七日查出怀孕.用药情况

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A类:设对照组de药物研究中,在妊娠首三个月de妇女未见到药物对胎儿产生危害de迹象（并且也没有在其后de六个月具有危害性de证据）,该类药物对胎儿de影响甚微.

妊娠期患者可安全使用.

B类:在动物繁殖研究中（未进行孕妇de对照研究）,未见到药物对胎儿de不良影响.或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用,但这些副作用并未在设对照组de、妊娠首三个月de妇女中得到证实（也没有在其后de六个月具有危害性de证据）.有明确指征时慎用.FDA对妊娠de危险性等级标准

C类:动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等）,或尚无设对照de妊娠妇女研究,或尚无对妊娠妇女及动物进行研究.只有在权衡对孕妇de益处大于对胎儿de危害之后,方可使用.FDA对妊娠de危险性等级标准

D类:已有明确证据显示,药物对人类胎儿有危害性,但尽管如此,孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇de生命,或治疗用其他较安全de药物无效de严重疾病）.避免应用,但在确有应用指征、且患者受益大于可能de风险时严密观察下慎用.FDA对妊娠de危险性等级标准X类:对动物和人类de药物研究或人类de用药经验表明,药物对胎儿有危害,而且孕妇应用这类药物无益,因此禁用于妊娠和可能怀孕de得患者.妊娠期禁用.FDA对妊娠de危险性等级标准一.妊娠危险性二.用药时间三.给药途径四.研究进展FDA危险性等级相关因素妊娠期常用B类抗感染药物

青霉素类、头孢菌素类、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南,红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素,两性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇,甲硝唑、呋喃妥因是否B类妊娠期就可以使用???头孢菌素类药物妊娠用药禁忌

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一.由于缺乏有关人类胎儿de临床数据,妇女妊娠期间,不推荐使用本品.若有对该药敏感de微生物严重感染时,必须充分权衡利弊

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人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入de过程受精四-五天植入:受精一一～一二天完成着床:受精后六-八天不敏感期受孕后二W敏感期受孕后三-八W低敏感期受孕后九-三八W妊娠一二周末以前称早期妊娠；第一三-二七周末称中期妊娠；第二八周及其后称晚期妊娠.该孕妇用药分析左氧氟沙星、拉氧头孢、替硝唑均为C类,西咪替丁、利多卡因、头孢西丁为B.

初次月经为一四岁月经期三-五/二八末次月经为二零一一-三-一五用药时间四月一零日

依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用药时间是否是致畸敏感终止妊娠与否相关因素一.药物及外来影响de评估二.年龄三.既往生育史（流产史）四.个人意愿......综上,确定本例病人建议小结一.简单病例引出妊娠期用药安全de问题

二.具体化、拓展学习方法

其他药物de妊娠用药分级一例Stevens-Johnson综合征二零零八年一零月二九日-三零日,黄XX（女,二零岁）在北京某三甲医院使用了某药厂药品——甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（零.三g).输液后第一天,开始出现眼睛疼痛、怕光、无法睁开等症状.二次输液后当晚,患者在学校宿舍出现半昏迷,且身体表面开始起红点、红斑、水泡等.后经过北京市佑安医院、北京同仁医院de诊断,确定为Stevens-Johnson综合征(SJS).Stevens-Johnson综合征(SJS)Stevens-Johnson综合征(SJS)Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜烂性红斑de一型免疫复合物所致de一种过敏性疾病主要表现:严重de多形性红斑,可累及皮肤与粘膜,包括口、鼻、眼、