从血压晨峰到清晨高血压(加解说词)

血压管理赢在清晨

从血压晨峰到清晨高血压的转变

目前的血压测量指标1诊室血压测量（officebloodpressuremonitoring,

OBPM）2家庭血压测量（homebloodpressuremonitoring,HBPM）324h动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115如何评价上述血压测量指标HOW互动1：哪种血压测量指标能提供更有价值的临床信息？A.诊室血压测量（OBPM）B.家庭血压测量（HBPM）C.24h动态血压监测（ABPM）互动2：哪种血压测量指标更具有临床可操作性？A.诊室血压测量（OBPM）B.家庭血压测量（HBPM）C.24h动态血压监测（ABPM）评价血压测量指标：空间维度诊室家庭or指南对血压测量方法的评价：诊室血压定义：由医护人员在诊室按统一规范进行测量目前尚是临床诊断高血压和分级的标准方法和主要依据缺陷：部分“逆白大衣高血压”漏诊；部分“白大衣高血压”不能被确诊；不能及时了解病情变化及调整治疗方案。中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115指南对血压测量方法的评价：家庭血压测量定义：由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。家庭血压测量的优势：评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应避免白大衣效应了解患者生活常态下的血压水平改善治疗依从性中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115近年来家庭自测血压日益受到重视欧洲（ESH）家庭自测血压指南中国专家共识家庭血压监测日本（JSH）家庭自测血压指南中华高血压杂志2012年6月第20卷第6期：525-29JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.HypertensRes.2003Oct;26(10):771-82.家庭血压测量：方法血压未达标、血压不稳定的高血压患者：血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115连续测7天，每日清晨（6:00-9:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周测量1-2天，早晚各一次

家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项

早上测压应尽可能排除那些可能导致血压降低的因素应在起床后数小时内进行，但应服用降压药物之前应尽可能在早饭前测量血压应尽可能取坐位测压前应排空膀胱晚上测压应尽可能排除那些可能导致血压升高的因素测量晚饭后、洗浴后、服药后的“就寝前血压”应尽可能取坐位测压前应排空膀胱王继光等.家庭血压监测中国专家共识.中华高血压杂志2012.第6期.JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16如何评价诊室血压和家庭血压？

一个值得重视的现象

J-MORE研究：969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（HBPM）进行监测诊室血压控制：<140/90mmHg家庭血压（清晨血压）控制：<135/85mmHg大多诊室血压控制的患者家庭血压未控制未控制61%诊室血压控制的患者家庭血压控制情况小结：血压监测的空间纬度诊室血压家庭自测血压诊室血压和家庭自测血压相互补充家庭自测血压越来越受到重视评价血压测量标准：时间维度时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)or动态血压监测：使血压监测从“点”到“面”20世纪70年代无创全自动动态血压检测仪诞生；自动间断定时测量24h日常生活状态下血压，较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115动态血压监测仪由动态血压监测引发对晨峰血压的关注1501401301201101009080706050812161014182024422268HourofthedayBP(mmHg)1351208570n=33衍生指标：夜间与日间血压比值-夜间血压下降晨峰血压-晨起血压升高日间与夜间的血压变异性-短时血压变异晨峰血压(MBPS)的概念晨峰血压(morningBPsurge,MBPS)血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“晨峰血压”。关于晨峰血压目前并无统一定义中华心血管病杂志.2008;36(1):91-93.目前关于血压晨峰(MBPS)的四种定义1.睡眠-谷血压晨峰(Sleep-troughSurge)=MorningSBP-LowestSBP2.觉醒前血压晨峰(PrewakingSurge)=MorningSBP-PrewakeSBP3.起床血压晨峰(RisingSurge)=起床时血压-起床前30分钟内卧位血压4.清晨-晚上血压差值(Morning-eveningDifference)=MorningSBP-EveningSBP(基于家庭自测血压)Hypertension.2010;56:765-773.起床睡眠清醒上床清醒晚上血压清晨血压谷血压觉醒前血压6:00PM半夜6:00AM中午睡眠-谷血压晨峰觉醒前血压晨峰起床血压晨峰清晨-晚上血压晨峰躺卧站立为何血压晨峰成为关注点？

血压晨峰与靶器官损害、心血管事件密切相关血压晨峰炎症因子C-反应蛋白↑白细胞介素-6↑白细胞介素-18↑血压变异体位性高血压日间血压波动增加高血压性心脏病左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血蛋白尿糖尿病血管病变大血管病变颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子kB激活↑基质金属蛋白酶-9↑巨噬细胞↑T-淋巴细胞↑平滑肌细胞↓胶原↓氧化应激↑泛素-蛋白酶体系统↑脉搏波速度↑小血管病变阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值↑静息性脑梗塞Hypertension.2010;56:765-773.血压晨峰异常增高与卒中发生风险增加独立相关发生率睡眠-谷血压晨峰(≥55mmHg)独立于24小时血压、夜间杓型血压波动类型、既往无症状性脑梗死之外与卒中风险增加相关(P=0.008)P=0.001P=0.004Circulation.

2003;107(10):1401-6.Gosseetal.JHypertens2004;22:1113–1118血压晨峰异常增高独立于24小时血压

与左室肥厚和心血管事件相关*p<0.05acrossgroups**p<0.001acrossgroupsLVM/h*心血管事件*心血管死亡**44454647484950515253541st2nd3rd4th起床后清晨血压变化四等分位0246810121416事件/死亡LVMI/h但血压晨峰概念在实践中很难落地血压晨峰测量难以重复JHypertens.

2008;26(7):1328-35.17名第一次测量时血压晨峰≥40mmHg，在第二次测量时＜40mmHg27名第一次测量时血压晨峰＜40mmHg，在第二次测量时≥40mmHgN=15736名第一次测量时血压晨峰≥40mmHg，在第二次测量时＜40mmHg30名第一次测量时血压晨峰＜40mmHg，在第二次测量时≥40mmHgN=206血压晨峰≥40mmHg血压晨峰

＜40mmHg血压晨峰≥40mmHg血压晨峰

＜40mmHg目前血压晨峰正常参考值难以确定睡眠-谷血压晨峰或觉醒前血压晨峰幅度十分位与全因死亡、所有心血管事件校正后风险比之间的关系，结果显示校正后的血压晨峰幅度最高十分位的风险比显著高于整体平均风险比，睡眠-谷血压晨峰约20mmHg时心血管风险最低，小于20mmHg心血管风险没有增加，大于约37mmHg时心血管风险显著增加Hypertension.2010;55:1040-1048.全因死亡全因死亡所有心血管事件所有心血管事件校正后相对风险(HR)校正后相对风险(HR)睡眠-谷血压晨峰(mmHg)觉醒前血压晨峰(mmHg)血压晨峰的临床应用的“三难”“三难”难-临床普遍获得难难-测量值难以重复难-正常参考值难确定如何将血压晨峰理论转化为临床实践？面向未来：清晨血压受到高度关注对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。AmJCardiol.2007;100[suppl]:3J–9JESH/ESC高血压指南编委会主席GiuseppeMancia教授在2007年《美国心脏病学杂志》的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点清晨血压：

更具临床实践意义的监测指标

血压昼夜变化与清晨血压AmJHypertens.

2005;18(2Pt1):149-51.清晨高血压有两种类型：1.晨峰型：与夜间过度的杓型血压波动相关2.非杓型/反杓型(夜间高血压型)：从夜间到清晨持续性高血压相关特征夜间高血压型(非/反杓型)治疗中高血压糖尿病卒中后充血性心衰睡眠呼吸暂停综合症体位性低血压晨峰型动脉僵硬度增加压力反射调节受损体位性低血压上床起床血压(mmHg)睡觉时间正常型135/85120/75夜间高血压型(非/反杓型)晨峰型清晨血压清晨高血压的定义清晨时段（通常是指6:00到10:00）FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.诊室血压>140/90mmHgor家庭血压>135/85mmHg清晨血压比诊室血压能更好预测动脉粥样硬化P＜0.0001P=0.027P=0.002P=0.470与颈动脉IMT的相关系数(r)颈动脉粥样硬化风险比(OR)颈动脉粥样硬化定义为CIMT≥0.80mmHypertensRes.

2004;27(9):633-9.0.21清晨血压比诊室血压更好预测

糖尿病患者肾病风险P＜0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回归模型1多元回归模型2标准化偏回归系数HypertensRes.2009;32(9):770-4.控制清晨血压意味着更好控制24小时血压从临床实践角度出发清晨血压控制在＜135/85mmHg以下意味着能更好控制24小时血压

由此带来的保护作用远远高于常规基于诊室血压的降压治疗Hypertension2010;56:765-773.清晨血压临床应用的“三大优势”清晨血压“三大优势”临床操作性强、获得容易测量简单、可重复、评估正常参考值确定清晨血压是血压晨峰理论转化为临床实践