急性中毒应急处置-凌瑞杰

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2021天津大爆炸突发急性中毒事件的特征急性中毒毒物暴露途径中毒事件卫生应急准备院前救援气体中毒5天津大爆炸6天津大爆炸天津大爆炸1通过调出市交通委信息系统、海关报关数据，以及企业人员回忆所掌握的数据资料，初步认为事故危化品主要集中在装箱区和运抵区；2装箱区的危险化学品可能有：钾、钠、氯酸钠、硝酸钾、烧碱、硫化碱、硅化钙、三氯乙烯、稀料、氯碘酸；3运抵区的危险化学品可能有：环己胺、三乙基铝、二甲基、二硫、甲酸、硝酸铵、氰化钠、四六二硝基邻仲丁基苯酚、二四二甲基苯胺等危险化学品。8月15日爆炸事故第四场发布会：危化品区域初步确定天津大爆炸

突发急性中毒事件的特征突发性：突发事件的突发性是指对于突发事件是否发生，于什么时间、地点、以什么样的方式爆发，以及爆发的程度等情况，人们都始料末及，难以准确地把握。公共性：首先，表达在突发事件涉及公共利益，即对公共财产或福利、公共平安、公共秩序产生影响〔通常是消极的、负面的影响〕上。其次，还表达在调动和整合全社会的人力、物力、信息等公共资源和力量上，这不仅意味着行政系统内部不同部门之间的协调和配合，同时意味着政府与社会组织及公民个人的合作与沟通，在高度信息化、复杂的现代社会里尤其如此。最后，突发事件的公共性还表达在公共权力介入的可能性和必要性。

突发急性中毒事件的特征处置的紧迫性：紧迫性是指突发事件所反映的问题极端重要，关系到社会、组织或个人的安危，需紧急采取特别措施及时有效地处理。随着突发事件的开展、演变，它所造成的损失可能会越来越大。因此，对突发事件的反响越快，反响决策越准确，突发事件所造成的损失就会越小。广泛的影响性：突发事件发生后，人们除了关注伤亡人数外，还密切关注事故发生原因、时间、地点等情况，从中得到的启示、总结出的经验教训等，从而使社会防止重蹈覆辙、重演悲剧。突发急性中毒事件的特征暴露途径〔进入人体途径〕吸入皮肤和黏膜经消化道皮下、肌肉或静脉注射急性中毒毒物暴露途径吸入-经呼吸道职业环境和急性中毒事故中，吸入是最常见的进入人体途径气体蒸气固体悬浮物(aerosols)雾霾烟雾(smoke)、烟(fume)和灰尘〔dust〕液体浮质水气(mist)和雾气(fog)急性中毒毒物暴露途径皮肤粘膜影响吸收的因素：皮肤受损环境的温度身体的部位毒物的脂溶性、水溶性某些物质可能破坏皮肤急性中毒毒物暴露途径急性中毒毒物暴露途径探讨毒物进入后身体如何处理毒物吸收吸收的快慢、暴露的时间除了致癌物质外，几乎所有毒物的毒性与它的剂量和浓度成正比分布：肾、肝、血液新陈代谢(异化作用)生物活化作用(bioactivation)：甲醇→甲酸+甲醛排泄：肺部、肝脏和肾脏急性中毒毒物动力学中毒事件卫生应急准备-思想能力准备中毒事件卫生应急准备-思想能力准备摸清底数，胸有成竹--知己知彼，百战不殆〔毒物种类、来源、环境状况〕健康教育和中毒科普知识的普及是最好的应急准备公众防护和队伍防护问题中毒事件卫生应急准备-思想能力准备中毒事件卫生应急准备-处置根本能力中毒事件卫生应急准备-人员准备中毒事件卫生应急准备-人员准备依照“及时、高效、有序〞中毒事件卫生应急原那么，应急〔队伍〕人员包括：指挥协调人员检测侦查人员消杀洗消人员现场调查人员检伤分类人员中毒事件卫生应急准备-物资准备物资储藏物资储藏的原那么：统一规划分级储藏〔实际需求、区域覆盖、补给机制〕确保急需突出重点品种实用数量适用平战结合动态管理中毒事件卫生应急准备-物资准备应急物资准备医疗救治器材：包括心肺复苏、呼吸支持、抗休克等用房：实验用房、洗消用房、检查用房、病房、辅助用房〔高压氧、血液净化等〕装备：检测、摄录、网络、信息、保障等工具：运输、通讯、照明、打印药品：特效解毒药、非特效解毒药、一般急救药品用品：个人防护用品〔呼吸防护、防护服等〕、标志、标示、笔记本、标尺等床位：专用床位、icu床位、层流病房等能源：煤、气、水、电等中毒事件卫生应急准备-应急管理应急管理准备组织机构运行机制管理制度预案编制工作规模岗位职责培训与演练奖励与处分中毒事件卫生应急准备-应急信息应急信息毒物信息中毒信息中毒控制信息源信息专家资源信息实验室检测资源信息应急救治资源信息应急物资储藏、销售、生产等资源信息〔药品、防护用品、试剂、标准品、检气管〕〔三〕中毒事件卫生应急准备-能力储藏〔四〕中毒事件卫生应急准备-应急预案院前救援-人员防护与应对措施“抢救人员须穿戴防护用具；速将患者移至空气新鲜处，去除污染衣物；注意保暖、安静；皮肤污染或溅入眼内，应迅速用流动清水冲洗各至少20分钟。呼吸困难给氧，必要时用适宜的呼吸器进行人工呼吸；立即与医疗急救单位联系抢救。〞?常见化学物中毒应急救援指南?院前救援-人员防护与应对措施中毒事件个人防护的根本概念个体防护概念和重要性：个体防护装备〔PPE〕是从业人员为防御物理、化学、生物等外界因素伤害所穿戴、配备和使用的各种防护品的总称。它是预防危害、保护人员健康与平安的重要措施和最后防线。个体防护的主要形式是穿戴个体防护装备。院前救援-人员防护与应对措施院前救援-人员防护与应对措施院前救援-人员防护与应对措施选用：选用主要依据GB/T18664-2002?呼吸防护用品的选择、使用和维护?，重要判断依据是IDLH〔ImmediatelyDangeroustoLifeorHealthconcentration〕“立即威胁生命和健康浓度〞：指有害环境中空气污染物浓度到达某种危险水平，如可致命、可永久损害健康或可使人立即丧失逃生能力。IDLH环境是指：环境缺氧或缺氧未知：空气中氧气浓度低于18%的环境为缺氧环境。造成缺氧的原因很多，除了因海拔升高这种自然因素外，缺氧通常存在于封闭狭小的空间中，如果其中有消耗氧的化学反响(如生锈)或燃烧发生(如焊接)，或有其它气体大量泄漏，将氧气置换掉，这些都有可能引发缺氧。有毒有害物质性质未知：需要进入的作业区中存在可能威胁生命的危险，但既没有控制措施将危险排除，也没有检测手段加以判断，这就是危害未知的环境。有害物浓度到达IDLH浓度的环境：我国的职业卫生标准规定了空气中有害物的最高允许浓度或8小时时间加权平均浓度，但没有制订有害物的IDLH浓度。GB/T18664考虑到一些极端情况的发生，即呼吸防护用品因故障等原因失效，高浓度的有害物构成生命威胁，由于有这样的可能性，从平安角度出发，将浓度到达IDLH浓度的环境也作为IDLH环境院前救援-人员防护与应对措施个体防护装备选配装备平安帽防坠落装备：平安带、平安网通讯装备降温背心：穿着A、B级防护装备时会产生大量热量洗消：吸收辅料或皮肤洗消用品便携式氧气报警器和毒物报警器院前救援-人员防护与应对措施个体防护装备的选用原那么突发中毒事件的危险度分级：根据突发中毒事件的特点和现场情况，将突发中毒事件危险度分为三级突发中毒事件危险度分级高毒或剧毒中等或低毒三致性*大量泄漏少量泄露再次发生的可能性恐怖或特殊性质人员及动物伤亡经口中毒事件

一级

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二级

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三级

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*可致癌、致畸、致突变，“√〞表示同时出现的因素院前救援-人员防护与应对措施应急人员的防护等级及装备要求医疗卫生应急人员防护等级

A级B级C级D级适用场合隔离区、同时存在高水平的呼吸和皮肤化学危害、存在化学危害的密闭或缺氧环境

隔离区、存在高水平的呼吸危害、存在腐蚀性化学危害、存在化学危害的密闭或缺氧环境

防护支援区、存在中、低水平的呼吸危害、非皮肤吸收气态有毒物，毒物种类和浓度已知；不缺氧。

安全支援区无呼吸及皮肤危害（低于职业卫生容许限值）

个体防护装备

呼吸防护正压式空气呼吸器正压式空气呼吸器（SCBA）全面罩过滤式防毒面具（APR）无；或随弃式颗粒物防护口罩皮肤防护气密式化学防护服、化学防护靴非气密式化学防护服、化学防护手套、化学防护靴非气密式化学防护服（C1）或透气式防毒服（C2）、化学防护手套、化学防护靴一次性防护服或隔离服乳胶手套选配器材安全帽、通讯器材、制冷背心、便携式毒物检测仪安全帽通讯器材便携式毒物检测仪制冷背心安全帽通讯器材动力送风式呼吸器（PAPR）便携式毒物检测仪安全帽半面罩过滤式呼吸器防护眼罩化学防护手套主要限制有限作业时间（一般约40分钟）、严重的热和体力负荷有限作业时间（一般约40分钟）严重的热和体力负荷有限作业时间（一般约60分钟）较严重热负荷无明显限制病人救护现场处理和清除院前救援-人员防护与应对措施院前救援--现场控制区域中毒现场控制区域和其相对的命名温度颜色解释术语系统热区红区限制区暖区黄区除污区冷区绿区支援区危险排除作业区(事故发生地)污染降解区支援区t指挥部

人员集结地

现场医疗救援公众人群控制线污染降解区控制线出入口卡风向排水系统院前救援--现场分区院前救援--现场控制区域〔热区〕初步评估及处置通常只能给予病人维持呼吸道的畅通、戴上颈圈、去除明显的污染物和直接加压止血等简单操作。院前救援--现场控制区域〔暖区〕暖区是位于热区热区和冷区之间的通道

--通风良好

--位于热区的上风、上坡处。患者、救护人员和设备都在此区接受除污。除污走道包含通往热区和冷区的两个出入管控点。只有经过培训且身穿适当个人防护装备的专业人士，才能进入暖区执行除污任务。患者的皮肤或眼睛遭受毒物的污染或有症狀时，应在此区除污后，才可转送至冷区。院前救援--现场控制区域〔暖区〕初步評估及处置(ABC)A=Airway(呼吸道)评估并维持呼吸道畅通，必要時颈椎固定。B=Breathing(呼吸)評估并维持适当的患气及氧气供给。可给予氧气或喷雾状气管扩张剂和面罩(bag-valve-mask)协助患者换气。C=Cardiovascular(心脏血管)于大量出血处直接加压止血。突发中毒事件医学救援--现场控制区域〔冷区〕位于暖区的外围区域。防止遭受污染的人员及设备都设置在此区。冷区的工作人员通常不須要穿戴个人防护装备。指挥中心和医疗区通常設置在冷区。初步評估及处置A=Airway

评估并维持呼吸道的畅通，及必要時的颈椎固定。B=Breathing

评估并维持适当的换气和氧气供給。C=Cardiovascular

评估并治疗心律异常和休克的问题。D=Disability

反复评估患者的意识，并注意昏迷或抽搐可能是血糖过低、头部外伤等其它因素所导致，而非因中毒。E=Exposure

评估病人是否有二次污染之虞，对于眼睛暴露的患者，应持续的冲洗，并彻底检查是否有伴随的创伤。突发中毒事件医学救援--现场控制区域〔冷区〕突发中毒事件医学救援--

检伤(Triage)突发中毒事件医学救援--

检伤(Triage)1963年美国Yale-NewHavenHospital最早实施检伤分类制度医生担任1964年美国NewYorkHospital首先由护理人员担任检伤分类工作突发中毒事件医学救援--

检伤(Triage)检伤目的在最短时间內，让真正急重症的病人接受适宜的医疗救护缩短病人停留及等待时间减少病人死亡与残障的可能性保持急救单位的流畅协助非紧急患者转诊院前救援--

检伤(Triage)检伤分为四级优先处置〔红色〕:表示病情危及生命，需立即紧急处理次优先处置〔黄色〕:表示紧急，病人相当痛苦或生命体征异常，但无生命危险，需在稍后〔10分钟內〕处理延后处置〔绿色〕:表示病情不急，可延后处理暂不处置〔黑色〕:为死亡人员院前救援--

检伤(Triage)院前救援–

处置(Triage)现场急救分类分类洗消救治后送

IV

III

IExitII分类区Trage1Trage2Trage1Trage2Triage-DoctorTriage-DoctorDecontamination洗消区救治区后送区救援现场展开示意图院前救援--现场标识现场警示标识禁止标识；警告标识；指令标识；提示标识。院前救援—心肺复苏心肺复苏操作步骤：一般情况下，心脏停跳超过4—6分钟，易造成脑细胞永久性损伤，甚至导致死亡。因此急救必须及时和迅速。心跳、呼吸骤停的急救，简满意肺复苏，通常采用人工胸外挤压和口对口人工呼吸方法。具体救护步骤：判断意识：先在病人耳边大声呼唤“喂！您怎么啦？〞再轻轻拍伤病人的肩部，如病人对呼唤和轻拍没反响，可判断病人无意识。立即呼救：当判断病人无意识时，应该求助他人帮助，并拨打急救。救护体位：对于意识不清者，让伤病人仰卧位〔脸朝上〕，放在坚硬的平面上〔如水泥地面等〕。翻开气道：用最快的时间，先将病人衣领口、领带等解开，用手帕或毛巾等抠除病人口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物，然后用一手压病人的前额，另一手托起病人的下巴，二手同时用力使头后仰，翻开呼吸道，保持呼吸道畅道。院前救援—心肺复苏人工呼吸：先检查病人呼吸，用耳听病人口鼻的呼吸声，用眼看胸部或上腹部呼吸起伏等，如果胸廓没有起伏，也没有气体呼出，即判断病人不存在呼吸，应立即给予人工呼吸。一手捏住病人鼻孔两侧，另一手托起病人下巴，深吸一口气，用口对准病人的口吹入，吹气停止后放松鼻孔，让病人从鼻孔出气。依此反复进行，成人患者每分钟14-16次，每次吹气量约500—1000毫升，同时要注意观察患者的胸部，操作正确应能看到胸部有起伏，并感到有气流逸出。胸外心脏挤压：先吹气两口后，观察病人心跳情况，无心跳立即实施胸外心脏挤压。抢救者左手掌根放在病人的胸骨中下半部，右手掌叠放在左手背上。手臂伸直，利用身体局部重量垂直下压胸腔3-5厘米，然后放松。放松时掌根不要离开患者胸腔，挤压要平稳、有规那么，也不能冲击猛压。频率为每分钟80—100次。

在实施胸外心脏挤压的同时，就交替进行人工呼吸。心脏挤压与人工呼吸的比例：按国际急救新标准，无论单人或双人抢救均为30：2，即口对口先吹2口气后，再按压30下，再口对口吹2口气，再按压30下，以此类推院前救援—心肺复苏院前救援—毒物洗消终止毒物吸收与去除毒物终止毒物继续吸收经口：催吐、洗胃、活性炭吸附、导泻；经皮肤：脱去污染的衣物，尽量早期洗消现场洗消原那么：及时、彻底、有效，不能加重人体损伤洗消区应设在在急診室外〔防止导致医务人员遭受吸入性暴露的危险〕。洗消区应保证通风良好院前救援—毒物洗消院前救援—毒物洗消步骤：应先除去身上所有的衣物包括衣服、首饰、鞋子等。不可带离现场初步洗消二次洗消注意事項：对于油腻、易沾粘等低水溶性的有毒物质，須先使用温和的清洁剂再以温水冲洗。严防造成病人低体温。重大事件，患者比较多时，可指导患者自行或互相协助洗消，因延迟洗消比洗消时间缺乏危害更大。院前救援—毒物洗消初步洗消优先处理伤口及皮肤和头发上明显的毒物，再用温水(约30℃)从头到脚快速冲洗约一分钟。软毛刷、海绵伤口防水处理二次洗消彻底的除污，尽量除污到越干净越好。从头到脚彻底的冲洗15分钟以上。直到认为干净为止。特別注意皮肤皱折处、腋窝、外阴部、和双脚等处。无法在现场完成二次洗消时：可用毛毯松松地裹住患者身体救护车上及随车人员做好防护但记住：病人至少要完成初步洗消后才可后送。院前救援—毒物洗消院前救援—毒物洗消时间是最重要的因素步骤：立即除去隐形眼镜大量的清水或生理盐水持续冲洗运送途中和到达医院时仍应持续冲洗，直到医生评估其眼睛伤害时才停止假设情况不允许，至少应在现场冲洗20分钟以上药物及器材眼睛的局部麻醉药品洗眼器伤员洗消充气式+组合+负压+加热+供水+污水收集装置。皮肤洗消器喷雾洗消器院前救援--毒物洗消院前救援—毒物洗消院前救援—毒物洗消突发中毒事件紧急医学救援—毒物洗消突发中毒事件紧急医学救援—毒物洗消院前救援—毒物洗消院前救援—毒物洗消伤员洗消---当现场环境处于危险或在病人情况允许时，