倍他乐克缓释片在高血治疗中的应用体会

病例分享——

倍他乐克缓释片在高血治疗中的应用体会

孙继明燕化医院SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%降低血压可降低心血管风险Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.血压的小幅下降可产生明显益处DBP下降2mmHg(30项试验;n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%交感神经系统激活心跳加快心输出量增加周围血管阻力迅速增高醒后剧烈运动、吸烟、饮咖啡、摄入过多食盐等RAAS系统激活血管收缩血压升高动脉压力感受器敏感性下降血管收缩反应性高血压基础心率在一般人的分布年轻人心率快中年人心率偏快老年人心率偏慢北京820例高血压病人的检测交感神经过度激活引起其他脏器病变机制↑交感神经活动↑CO和心率↑心脏作功LVH(↑MAKP)心律失常的发生活化心脏NADPH活性，↑氧化应急代谢和血液流变学特点↑胰岛素抵抗血脂异常↑血小板活化↑红细胞压计↑炎症因子表达血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成Na潴留肾血管收缩RAAS激活心率增快是交感神经活性增高的标记高血压患者心率增快多见于中青年人心率↑心力衰竭高血压冠心病心律失常脑血管病心率增快不仅是心脑血管疾病的

一个独立危险因素，而且是预后不良的标志抑制交感过度激活可降低心血管风险交感神经过度激活---在心血管疾病的发生、发展过程中的作用始终是第一位的，并早于RAAS等激活抑制交感神经过度激活，可起到无可比拟的心血管保护作用心率增快，心血管死亡及全因死亡增加全面危险因素控制：有效进行HR管理

阻挡心血管疾病发生发展的一个措施控制血压控制血糖调节血脂心率管理控制心率高血压患者有没有心率的切点或靶心率？CurrentMedicalResearch&OpinionVol.27,No.5,2011,1021–1033Theroleofβ-blockersinthemanagementOfhypertension:AnAsianperspective高血压患者BP<140/90mmHg心率应当控制<70bpm病例分享患者男性，38岁高血压病史10年，血压最高150/105mmHg，间断服用安博维，倍他乐克等药物，血压控制不满意。既往：体健吸烟20年父患高血压，冠心病病例分享体格检查：BP140/100mmHg，一般状况可，双肺呼吸音清，HR88次/分，律齐，腹平软，双下肢不肿。BMI26.5Kg/m2病例分享辅助检查：血常规：WBC5.9G/L,N62%,Hgb142g/L,PLT216G/L尿常规：蛋白（+）,24小时尿蛋白定量0.78g/L血生化：ALT36IU/L,AST32IU/LCr89umol/L,UA426FBG5.8mmol/L,2hPBG6.9mmol/LTG2.06mmol/L,TC6.24mmol/LHDL0.91mmol/L,LDL3.08mmol/LK+3.98mmol/L,Na+143mmol/L病例分享心电图：窦性心律，大致正常心电图。超声心动图：LA42mm,LV54mm,IVS12mm,LVPW12mm,EF53%，静息状态室壁运动无明显减低。胸片：；两肺纹理稍增重双肾、肾动脉、肾上腺CT未见异常病例分享诊断：高血压2级，高危左心室肥厚

高脂血症蛋白尿就诊时治疗安博维150mg，qd倍他乐克50mg，bid辛伐他汀20mg，qn心血管危险分层高危血脂异常吸烟蛋白尿超重血压心率血脂均未达标血压未达标：140/100mmHg心率未达标：88次/分蛋白尿血脂未达标：TG2.06mmol/L,TC6.24mmol/LHDL

0.91mmol/L,LDL3.08mmol/L降压治疗----讨论1该患者目前已经应用安博维、倍他乐克等药物，如何调整？蛋白尿年轻人，舒张压升高为主——高肾素型

——安博维加量：300mg，qd病例随访一月后血压130/95mmHg

心率88次/分降压治疗----讨论2为了血压、心率达标，如何进一步调整？ß受体阻滞剂调整康忻倍他乐克加量倍他乐克缓释片阿替洛尔卡维地洛“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”RosendorffC.etal.Circulation.2007;115;2761-2788.2007AHA指出：不同β受体阻滞剂存在较大异质性内在拟交感活性(ISA)亲脂性β1选择性药物相互作用剂型受体阻滞剂选择的主要药效学影响因素杨宝峰.药理学.人民卫生出版社出版.2010年2月第七版36-37，99-102我国临床常用受体阻滞剂比较阿替洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片比索洛尔卡维地洛内在拟交感活性—————亲脂性水溶性脂溶脂溶水脂双溶脂溶性强ß1受体选择性21:163:163:151:1ɑß代谢途径不经肝脏代谢CYP4502D6CYP4502D6CYP4503A4CYP4503A4及其他降压效果++++++++降心率作用+++++++++时间理想的

1阻滞血药浓度理想的治疗窗

1受体的有效阻滞

2受体的效应不受干扰超过理想的治疗窗（选择性下降）ß1受体的过度阻滞（使重要不可缺少的作用被阻滞）ß

2受体的效应受到干扰（气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力）达到ß1

受体阻滞的理想作用低于理想的治疗窗不能达到

ß

1受体的有效阻滞ß

1受体阻滞适宜剂量均衡吸收、达峰缓慢普通片：立即释放后，

95％迅速吸收达峰快（1－2h）缓释片：以0级释放为主，

20h均衡吸收，达峰慢（3－7h）血药浓度时间（小时）80040006121824如何选择β受体阻滞剂平片缓释片倍他乐克®缓释片的作用特点时间(h)06121824血浆浓度(nmol/L)口服倍他乐克®缓释片47.5-190mg血浆浓度均在理想治疗窗内1000200300400平片50mgqdß1-阻滞的选择性存在平片50mgbidß1-阻滞的选择性还存在

平片

100mgqdß1-阻滞的选择性消失

ZOK50－200mgqdß1-阻滞选择性存在

ZOK300mg以上qdß1-阻滞选择性消失

ZOK/平片：剂量&选择性谷峰比值（%）AgewallSetal.JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics1997;22:171–9ZhouNetal.ChinaJournalofMedicinalGuide2008;10:868ChenYYetal.ChinaJournalofHypertension2000;8:334-5谷峰比值（T:Pratio）—T：取24h中最后2h的血压下降均值为谷效应；P：以服药后2-6h内每小时平均降压效应的最大值为峰效应；将每个人的T值和P值均数后的比值即为谷峰比值70%57%倍他乐克®缓释片降压具有理想的谷峰比值倍他乐克®缓释片的作用特点1.平片转换为缓释片的原则：

日剂量相同原则1:1平片25mgbid改缓释片50mgqd平片50mgbid改缓释片100mgqd倍他乐克®缓释片的剂量转换降压治疗----讨论2为了血压、心率达标，如何进一步调整？ß受体阻滞剂调整康忻倍他乐克加量倍他乐克缓释片√阿替洛尔卡维地洛调整后的治疗方案倍他乐克缓释片195mg，qd安博维300mg，qd立普妥20mg，qn1年随访生活方式：戒烟，低盐低脂饮食，增加运动，BMI降至24.6Kg/m2血压达标：125/85mmHg心率达标：65~70次/分血脂达标：HDL-C1.01mmol/LLDL-C2.25mmol/L24小时尿蛋白定量：0.41g/L无心血管事件发生小结研究机制表明：β受体阻滞剂能直接有效抑制交感神经过度激活循证证据表明：β受体阻滞剂在治疗高血压、冠心病、心衰和心律失常中的地位举足轻重优秀β受体阻滞剂应具有脂溶性高、β1受体选择性强、