阿片类药物合理使用及应用

阿片类药物合理选择与应用癌痛发生率高，大多数患者伴有中重度疼痛癌痛严重影响到患者、患者家庭和照顾者的生活质量159%接受抗肿瘤治疗的患者会经历癌痛64%的晚期肿瘤患者会经历癌痛33%有治愈可能的肿瘤患者会经历癌痛研究显示2，高达77%的癌痛患者为中重度疼痛我国——每年新发癌症患者160多万。卫生部1997~1999年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%31、1986-2013年间，综述有关肿瘤、疼痛等关键词的英文文献2、GrondS,etal.Pain.1996;64:107-14.3、LiuZ,etal.ChinMedSci.2001;16:175-8.癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程身心食欲不振，营养不良睡眠障碍，消瘦工作能力下降或丧失活动能力下降免疫力低下，易感染疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪痛域下降疼痛导致对肿瘤的过度医疗浪费医疗资源加重疼痛感受疼痛恶性循环向亲友、环境辐射“痛苦”然而，癌痛尚未得到足够治疗癌痛是全球的健康问题每年500余万晚期癌症患者遭受癌痛的折磨但是癌痛控制不佳

AccesstoControlledMedicationsProgramme.WorldHealthOrganizationBriefingNote—April2012增强信心，提高对肿瘤治疗的顺应性患者生活质量迅速得到改善使肿瘤治疗的结局更好癌痛治疗使肿瘤患者获益姑息治疗的重要组成部分阿片类药物是中重度癌痛的一线药物，合理使用尤为重要！“合适的药物、合适的剂量、用于合适的患者”然而，合理选择阿片类药物仍存在问题6给药剂量给药途径药物选择1常用的镇痛类药物1阿片类药物合理选择323奥施康定的滴定内容提要常用的镇痛类药物NSAIDs和对乙酰氨基酚阿司匹林、布洛芬、消炎痛、塞来昔布中枢性镇痛药曲马多为代表阿片类镇痛药弱阿片类药物：可待因强阿片类药物：吗啡、羟考酮、芬太尼关于非阿片类镇痛药

——NSAIDs和对乙酰氨基酚卫生部2011版《癌性疼痛诊疗规范》NSAIDS日限制剂量布洛芬2.4g/d对乙酰氨基酚2g/d塞来昔布0.4g/d《中国药典规定》对乙酰氨基酚服用日剂量不能超过2g/日连续服用不能超过10天有饮酒习惯者服用对乙酰氨基酚增加肝损伤风险NSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在氨酚羟考酮对乙酰氨基酚325mg+羟考酮5mg/片氨酚待因I对乙酰氨基酚500mg+可待因8.4mg/片氨酚待因II对乙酰氨基酚300mg+可待因15mg氨酚曲马多对乙酰氨基酚325mg+曲马多37.5mg非甾体类复方制剂共同特点：1、复方制剂，调整剂量不方便2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠3、有剂量封顶，不能长期使用4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用关于非阿片类镇痛药

——NSAIDs和对乙酰氨基酚在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等；2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示

/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersAdultCancerPain非阿片类中枢镇痛药——曲马多

人工合成的非阿片类中枢性镇痛剂具有阿片受体激动和脊髓去甲肾上腺与5-羟色胺摄取抑制双重作用影响痛觉传导产生镇痛作用镇痛强度是吗啡的1/10，羟考酮的1/15-1/20口服单次剂量50mg-200mg，有封顶效应，每日最大剂量400mg只有在CYP2D6的作用下转化成吗啡，可待因才有镇痛效应低CYP2D6酶活性的患者镇痛无效，但是快代谢型会因为吗啡累积产生毒性反应含有等位基因CYP2D6*10，能使酶活性明显下降，主要是由于这些等位基因编码的蛋白质结构不稳定，减弱底物和酶之间的亲和力，导致可待因镇痛效能下降。高加索人非洲黑人亚洲人埃塞俄比亚沙特人Ingelman-SundbergM.PharmacogenomicsJ.2005,5(1):6-13.阿片类药物-可待因弱阿片类药，口服生物利用度约35%镇痛强度仅仅是吗啡1/12，羟考酮的1/18-1/24阿片类药物-羟考酮活性成分：羟考酮生物利用度60-87%，约为吗啡（10%-50%）2倍；是吗啡等效镇痛强度的1.5-2倍羟考酮是μ和κ双受体激动药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++羟考酮缓释片：对κ受体作用更强，对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者疗效优于其它阿片类药物目标有效缓解-躯体痛-内脏痛-神经病理性疼痛1.CarlRosow博士，卫生科学与技术部《阿片类镇痛药的药理学》.2.PierreJ-MRivière.BrJPharmacol.2004April;141(8):1331–1334.3.陈晓琳等，《国际麻醉与复苏杂志》.2008年12月第29卷第6期.4.薛庆生等，《2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座》5.Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors美国常用阿片类镇痛药物

不推荐用于癌症的药物羟考酮吗啡氢吗啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激动-拮抗剂×安慰剂羟考酮、吗啡等半衰期短，是镇痛的优选药物阿片类药物强阿片类药物—可用于中重度疼痛盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）硫酸吗啡缓释片（美施康定）芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢，不易滴定主要结合受体μ，κμμ适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药一线首选重度癌痛金标准无法口服的癌痛患者常见的三种强阿片类药物比较不同阿片药物的免疫抑制作用强阿片药物能有效控制疼痛，减少应激，但也有文献记录部分阿片药物本身会影响免疫系统功能研究总结了不同的阿片类药物用于动物和人体的免疫抑制作用药物动物人类免疫抑制证据级别免疫抑制证据级别吗啡++++Ⅰa++++Ⅰb羟考酮无免疫抑制Ⅱa未测定芬太尼++++Ⅰb++++Ⅰb备注：++++，免疫抑制程度高；—，

无免疫抑制作用；？,数据无定论；ND，未测定。证据级别：Ia:证据来自随机对照试验的Meta分析；Ib:证据来自至少1项随机对照试验或者特定产品的产品特性概要（SmPC）；Ⅱa:证据来自至少1项设计完好的（非随机）对照研究。JosephPergolizzietal.PainPractice,Volume8,Issue4,2008287–313常用的镇痛类药物1阿片类药物合理选择323奥施康定的滴定内容提要癌痛治疗的基本思路去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径药物选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性疼痛和治疗爆发痛积极的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反应Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586癌痛药物治疗需要遵循的原则选择恰当的镇痛药尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类镇痛药物是癌痛治疗必不可少的药物对中重度癌痛病人，阿片类镇痛药物具有无法取代的地位

分类标准类别药物举例药物来源天然阿片生物碱吗啡半合成羟考酮，丁丙诺啡完全人工合成芬太尼，哌替啶药效强弱弱阿片类药物可待因，二氢可待因，右丙氧酚等强阿片类药物吗啡，羟考酮，美沙酮，芬太尼，氢吗啡酮，哌替啶，丁丙诺啡等药物与受体结合的动力学完全激动剂（镇痛无封顶效应）吗啡，羟考酮，可待因，芬太尼，美沙酮部分激动剂（有封顶效应）丁丙诺啡激动拮抗剂（有封顶效应）喷他佐辛，布托啡诺，纳布啡，地佐辛等完全拮抗剂纳洛酮，纳曲酮，去甲纳曲酮等

常见阿片类药物选择恰当的镇痛药最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度2.现行的镇痛治疗3.伴随疾病常用阿片类药物

阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

吗啡

羟考酮氢吗啡酮芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激动-拮抗剂（地佐辛）部分激动剂安慰剂选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量阿片类药物剂量的个体差异很大1适当的镇痛剂量2：为能减缓疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量1.Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier；2.NCCNGuidelinesVersion1.2016PanelMembersAdultCancerPain时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程——口服vs.贴剂口服是癌痛治疗的首选能口服的患者尽量选择口服口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择NCCN指南推荐缓释口服阿片类药物作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！1.卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号选择恰当的给药途径芬太尼贴剂的药效受多因素影响皮肤部位芬太尼贴剂贴在皮肤较厚处(80μm)与平均厚度处相比，血浆浓度低1/3；贴在较薄部位(20μm)与平均厚度处相比血浆浓度高5倍1体温或外界温度

-温度增高可增加皮肤渗透性，增强芬太尼的代谢及消除2；药代动力学模拟研究显示，患者体温40℃时，芬太尼血药浓度可升高约33%3皮肤水化程度、pH值、种属及对贴膜加压等因素皆影响芬太尼经皮吸收而使药代学发生改变2贴前清洁皮肤时若使用肥皂、溶剂或洗涤剂，会影响药物吸收1，直接影响止痛效果2010NCCN成人癌痛指南：发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌1.任玉娥.中国疼痛医学杂志.2002;8(3):169-72.2.陈晓丹,中国医药导报,2011;8(12):8-9.3.罗素霞等.中国肿瘤临床.2000;27(11):878.安排恰当的给药间隔药物自身特点：

止痛的起效时间、止痛的作用时间患者因素：

患者依从性睡眠是否受打扰

预防持续性疼痛和治疗爆发痛理想的爆发痛治疗药物:阿片类药物是爆发痛治疗的主要药物之一，目前国内肿瘤科医师在治疗癌痛患者时一般给予2种阿片类制剂:缓释药物——用于控制慢性癌痛（背景药物）即释药物——处理爆发疼口服阿片类药物治疗爆发痛的推荐剂量为每日总剂量的10%～20%。若每天爆发痛的发作次数仍超过4次，则应适当上调缓释阿片类药物的剂量。

积极的药物剂量滴定剂量滴定：因为阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物，因其疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。2015NCCN癌痛指南修正：维持治疗处理更明确对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效药物，以提供镇痛背景剂量；转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的50%-100%，取决于可预期的疼痛发展病程

确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量；避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。芬太尼贴剂不适合滴定，调整剂量不方便使用芬太尼贴剂时需先取下保护层，后将粘贴面均匀贴于皮肤上；贴前需以清水清洁并干燥皮肤1对于长期大量使用芬太尼贴剂的患者，更换贴片的时间不易确切掌握，易引起血药浓度的波动更换贴剂时，应另选部位，以免药物蓄积2

不可切开或分割，有破损的贴剂不可使用，因其可能导致药物异常释放2芬太尼贴剂半衰期长：平均为17小时(13-22小时)1不适合滴定2010NCCN成人癌痛指南：芬太尼透皮贴剂不能用于快速滴定阿片类药物剂量，仅推荐在其他阿片类药物控制疼痛后使用；对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛，不建议使用芬太尼透皮贴剂，仅阿片类药物耐受*的患者使用芬太尼透皮贴剂。*如果不耐受，不能立即用芬太尼贴剂1.陈晓丹,中国医药导报,2011;8(12):8-9.2.樊艳丽.药物不良反应杂志.2007;9(1):28-32.3.NCCNGuidelinesAdultCancerPain.2016V1.最近更新的2016版NCCN成人癌痛指南新增如下：“芬太尼透皮贴剂不应该被刺破或剪开使用3。四少减少用药次数减少血药浓度的波动减少副作用减少总治疗费用缓释制剂羟考酮用于滴定的优点预防、预知和处理药物不良反应对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换有必要进行多系统评估要认识到疼痛很难独立于疾病（例如癌症）之外进行单独治疗，副作用可能来源于治疗和疾病本身强阿片类药物治疗中重度癌痛获得多国指南推荐指南推荐强阿片用于中重度癌痛治疗常用的镇痛类药物1阿片类药物合理选择323奥施康定的滴定内容提要对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的评估、滴定、再评估可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或强迫体位中重轻简化评估：睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字分级法主诉疼痛评分法量化评估NCCN指南推荐滴定方案NCCN指南推荐滴定方案2010成人癌痛指南(中国版)推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。单次OXY剂量的50%即释吗啡剂量梁军等，中国医学论坛吧，2015年5月28日，B12盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案流程图依据：NCCN指南WHO三阶梯镇痛原则癌症疼痛诊疗规范（2011版）GPM创建过程中门诊及院外癌痛患者诊疗经验简化滴定方案依据奥施康定剂量滴定方法（第一步）(初始剂量确定）奥施康定10mg（NRS4-6分或影响睡眠）

奥施康定20mg(NRS

7-10分或严重影响睡眠）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药12h后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的羟考酮缓释片日剂量FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受奥施康定剂量滴定方法（第二步）(动态评估及剂量调整）每12小时评估镇痛疗效和不良反应疼痛可以耐受且不影响睡眠疼痛不能耐受或影响睡眠维持目前q12h用药剂量下一个调整周期奥施康定加量50%

任何时候：

疼痛不能耐受

或影响睡眠，解救剂量选择单次OXY的一半剂量的即释吗啡片滴定步骤小结第一步选择NRS法评估影响睡眠选择10mgOXYQ12h不能入睡选择20mgOXYQ12h第二步解救剂量选择单次OXY的一半剂量的即释吗啡片第三步选择NRS法评估影响睡眠调整50%严重影响睡眠调整50%-100%病例1杨XX女62岁近6年前无明显诱因出现间断上腹疼痛，为胀痛，偶伴呃逆，于外院行胃镜检查：胃巨大溃疡，病理：高分化腺癌父亲死于肺癌病例特点2010-09-16就诊外院行“胃癌根治术，右半结肠癌根治术”，术中见胃原发灶位于胃角处，直径约4cm，未穿透浆膜，与周围组织无粘连，横结肠近肝曲处直径6cm实性占位，穿透浆膜术后病理：①胃中分化腺癌，侵润浆膜层，两侧断端未见癌累及，送检淋巴结5枚（0/5），胃系膜淋巴结内未见癌，大弯侧淋巴结（0/2），小弯侧淋巴结（0/9）

②

右半结肠中分化腺癌，部分粘液腺癌，侵润外膜层，两侧断端未见癌累及，肠系膜淋巴结（0/49）

诊断：1.胃中分化腺癌PT3N0M0IIA期ECOG：0-1分

胃中分化腺癌根治术后2.结肠中分化腺癌PT4aN0M0IIB期

右半结肠中分化腺癌根治术后既往病史2010-9手术2015-8一线

SOX*2/CPT-11+S-1

*22015-12二线

PTX+S-1

*22010-10术后辅化

SOX*3/XELOX

*2自行停药2016-8腹腔内多发转移入我院PDPDPD

癌痛腹腔淋巴结转移腹腔淋巴结增大诊疗经过2016-08-02查腹部CT：残胃壁增厚，腹膜后、脾周、肝门多发淋巴结肿大，胰腺受侵，大网膜转移胃镜检查2016-08-03查胃镜：残胃吻合口12点方向见3*4cm巨大不规则溃疡，见活动性出血，取病理：胃高中分化腺癌，免疫组化：HER-2（-）修订诊断：胃中分化腺癌rTxNxM1（腹腔多发淋巴结、大网膜）IV期ECOG3分胃中分化腺癌根治术后癌痛控制患者入院前口服氨酚羟考酮半年余，每日8-9片（氨酚羟考酮极量每日6片且注意天花板效应）吗啡耐受：FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受辅助用药：乳果糖口服液通便、莫沙比利促进胃肠蠕动，预防恶心、呕吐及甲氧氯普胺止吐癌痛控制08.02D108.02D1晚08.03D208.04D308.05D408.06D508.07D608.08-08.10D7-9盐酸羟考酮缓释片剂量10mgQ12hpo20mgQ12hpo30mgQ12hpo40mgQ12hpo40mgQ12hpo40mgQ12hpo50mgQ12hpo50mgQ12hpo爆发痛出现次数12小时3次2次1次1次2次无无24h盐酸吗啡片入量12小时30mg40mg20mg20mg40mg无无止痛期间无不良反应出现，如嗜睡、恶心、呕吐、便秘等08.07-08.11未出现爆发痛，08.11凌晨患者消化道出血，更换为芬太尼透皮贴12.6mg（4.2mg*3贴）卡培他滨+RT08-10癌痛控制08.11D1008.12D1108.13D1208.14D1308.15D1408.16D1508.17D16芬太尼透皮贴剂量12.6mgQ72h（3贴）12.6mgQ72h（3贴）12.6mgQ72h（3贴）16.8mgQ72h（4贴）16.8mgQ72h（4贴）16.8mgQ72h（4贴）16.8mgQ72h（4贴）爆发痛出现次数4次3次3次1次无1次1次24h盐酸吗啡液入量止痛泵12mg止痛泵15mg止痛泵30mg止痛泵5mg无止痛泵5mg吗啡片5mg肛塞08.18凌晨患者再发消化道出血，抢救无效，死亡病例2战XX女76岁于2012-09-28全麻下行胸腔镜下右肺上叶切除、纵膈淋巴结清除术术后病理：1.（右肺上叶）中分化腺癌，部分为细支气管肺泡癌，2*2*1.5cm，未累及胸膜及肺门血管，余肺组织局部呈机化性肺炎改变；2.支气管断端未见癌组织；3.送检淋巴结内未见癌转移：肺门淋巴结0/4，隆突下淋巴结0/7，上纵膈淋巴结0/2。IHC：P170（-）、GST-n（++~+++）、ToPoII（I级）、EGFR（++）诊断：右肺上叶中分化腺癌伴细支气管肺泡癌pT1aN0M0IA期治疗经过：2012-9手术2013-9一线

吉非替尼PD肺转移PD2015-7停用吉非替尼肺转移进展

癌痛2016-3左下肢骨转移2016-5-30癌痛加重入我院氨酚羟考酮二阶梯止痛长达2个月余影像学CT示左股骨头及股骨颈广泛骨转移癌痛治疗2016.3无明显诱因出现左下肢近端疼痛，为钝痛，活动后加重，NRS：8分，影响活动及夜眠，外院口服氨酚羟考酮1片日四次止痛，疼痛缓解NRS3分2016.5.20更改为氨酚羟考酮2片日四次（极量6片/日天花板效应）治疗后NRS5分，一周疼痛无明显缓解2016.5.30入我科盐酸羟考酮缓释片20mgQ12hpo

辅助用药：乳果糖口服液通便、莫沙比利促进胃肠蠕动，预防恶心、呕吐及甲氧氯普胺止吐患者拒绝ctDNA、AZD9291、放疗、双磷酸盐癌痛控制05.30D105.30D1晚05.31-06.03D2-506.04D606.05D706.05D7晚06.06-06.10D8-12盐酸羟考酮缓释片剂量20mgQ12hpo30mgQ12hpo+尼美舒利30mgQ12hpo+尼美舒利30mgQ12hpo+尼美舒利30mgQ12hpo+尼美舒利40mgQ12hpo+尼美舒利40mgQ12hpo+尼美舒利爆发痛出现次数12小时1次无无1次1次无无24h盐酸吗啡片入量12小时10mg无无20mg20mg无无止痛期间无不良反应出现，如嗜睡、恶心、呕吐、便秘等疼痛治疗于2016.6.10出院后自行改服氨酚羟考酮2#Q4hNRS：5-6分2016.7.4再次入院予盐酸羟考酮缓释片50mgQ12h口服镇痛治疗，同时联合卡马西平或普瑞巴林治疗，疼痛控制不佳，改为联合尼美舒利1.0Bid联合镇痛治疗，后间断出现爆发痛，调整药量至盐酸羟考酮缓释片80mg

2016.7.19行放疗定位，因无法保持平卧位，失去放疗时机癌痛控制07.04D107.05D207.06-07.09D3-607.10D707.11D807-12D907.13-07.18D10-1507.19D16盐酸羟考酮缓释片剂量50mgQ12hPo+卡马西平50mgQ12hpo+尼美舒利50mgQ12hpo+尼美舒利30mgQ12hpo+尼美舒利60mgQ12hpo+尼美舒利70mgQ12hpo+尼美舒利80mgQ12hpo+尼美舒利80mgQ12hpo+尼美舒利爆发痛出现次数无无无1次1次1次无无24h盐酸吗啡片入量无无无20mg20mg20mg无无止痛期间无不良反应出现，如嗜睡、恶心、呕吐、便秘等放疗定位，因无法保持平卧位，失去放疗时机RT疼痛治疗2016.7.21院外期间调整为盐酸羟考酮缓释片90mgQ12h+尼美舒利2016.7.28患者再入院，根据间断爆发痛，后加量至盐酸羟考酮缓释片120mgQ12h+尼美舒利，黛力新及阿普唑仑2016.8.4双磷酸盐治疗3天内疼痛加重，后缓解癌痛控制07.28D107.29D207.30D307.31D408.01-08.02D5-608-03D708.04D808.05-08.10D9-14盐酸羟考酮缓释片剂量90mgQ12hPo+