药理学19 利尿药课件

第二十二章

利尿药及脱水药

Diuretics

药理学19利尿药

利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏，影响尿生成过程，促进电解质和水的排出，增加尿量，消除水肿和药物。

本类药物也用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。

概念其他应用

药理学19利尿药一.常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类：

1.高效利尿药主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。

2.中效利尿药主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。3.低效利尿药主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。药理学19利尿药尿液生成—

包括：肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收及分泌

肾小球滤过：

原尿—血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分形成原尿，180L/日进入小管腔

肾小球滤过压↑→尿量↑

肾血流量↑→尿量↑药理学19利尿药

肾小管重吸收：

1.近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右

1）主动再吸收：Na+、Cl-

通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液

2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3——H++HCO3-药理学19利尿药2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部—再吸收Na+占原尿Na+的35%对水的通透性极低，不伴水的吸收（1）Na+-K+-2Cl-

共同转运子:

管腔液由高渗变为低渗—稀释功能（2）基侧膜上的Na+-K+-ATP酶把细胞内Na+泵至细胞间液（3）K+通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，促进Mg2+、Ca2+重吸收药理学19利尿药3.远曲小管近端：Na+-Cl-

共同子介导，再吸收原尿中由10%Na+，对水重吸收少,管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Cl-

共同转运系统噻嗪类在此段抑制NaCl的再吸收，影响稀释机制药理学19利尿药4.肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，Na+、Cl-

增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收药理学19利尿药5.远曲小管远端及集合管：在醛固酮作用下，H+-Na+交换;K+-Na+交换;再吸收

Na+5%,结果为保钠排钾。对抗醛固酮，或抑制K+-Na+交换，使Na+排出↑，K+回收—利尿如螺内酯、氨苯喋啶—保钾利尿药同时，在集合管，在甲状旁腺素的作用下，对Ca2+主动再吸收药理学19利尿药醛固酮的作用：是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋Na+_

K+-ATP酶、促进细胞的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，同时促K+排出,故有保Na+排K+作用原理：醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合,再与核内受体结合→促mRNA合成→ATP合成↑→促Na+泵运转→Na+重吸收↑药理学19利尿药药理学19利尿药药理学19利尿药高效利尿药：—抑制升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-2Cl-共同转运子；Cl-、

Na+的重吸收↓、Mg2+重吸收↓—影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能药理学19利尿药中效利尿药—抑制升支粗段皮质部远曲小管对Cl-、

Na+的重吸收，抑制

Na+-Cl-共同子，只影响尿的稀释功能（使Cl-、

Na+吸收↓）不影响尿的浓缩功能药理学19利尿药药理学19利尿药一.高效利尿药：袢利尿药呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼药理作用—利尿作用强、快

1.利尿作用利尿作用强大、迅速而短暂。个体差异明显，用药时应注意剂量个体化。本药的利尿作用不受酸碱平衡失调及电解质紊乱的影响。因利尿时Na＋、K＋和Cl－排出增多，易引起低血钾，低盐综合征及低氯性碱中毒。此外还促进Ca2＋、Mg2＋排出，而尿酸排出则减少。2.扩血管作用能扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。作用机理可能与本药促进前列腺素E合成有关药理学19利尿药应用：

1.严重水肿（心性、肝性、肾性）急性肺水肿脑水肿等

2.高钾血症和高钙血症：促进K+、Ca2+排泄

3.急性肾衰：肾血流量↑、小球滤过率↑

4.药物和毒物中毒，排出↑

药理学19利尿药不良反应：肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肾衰—禁用

1.水、电解质紊乱—注意脱水和低血压５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁

2高:高尿酸血症、高氮质血症

2.胃肠道反应

药理学19利尿药3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力↓原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。4.其它亦可致过敏反应，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多，间质性肾炎等。偶致骨髓抑制。严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用，高氮质血症及孕妇忌用。

药物相互作用：

氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位

氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性

非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na+）

药理学19利尿药中效利尿药

噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成

作用：氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪药理学19利尿药

药理作用

1.利尿：温和、适用于心性水肿作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Cl-共同子

——只影响稀释功能使Cl-再吸收↓，Na+也↓，不影响浓缩机制使血容量↓，CO↓，肾功能↓患者慎用药理学19利尿药2.治疗尿崩症

（抗利尿作用）抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓

又因：排出Na+、Cl-

→血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少。血容量↓ 3.BP↓—抗高血压利尿排Na+,

血容量↓药动学：口服易吸收,肝中不代谢、原形肾排泄药理学19利尿药【临床应用】

1.轻、中度水肿可用于各类轻、中度水肿，是轻、中度心性水肿的首选利尿药。对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差。对肝性水肿与螺内酯合用疗效好，可避免血钾过低诱发肝昏迷。但本药由于抑制碳酸酐酶，减少H＋分泌，可使NH3排出减少，可致血氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。

2.高血压与其他利尿药合用，治疗轻、中度高血压。

3.尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差。

4.特发性高钙尿症和肾结石治疗量氢氯噻嗪可使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高钙尿症病人尿钙的排出显著降低，用于防止肾钙结石的形成。

药理学19利尿药

不良反应：

—肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛风禁用。

1.电解质紊乱、低血钾、低血镁

2.代谢异常升高血糖—抑制胰岛素分泌→血糖↑升高血脂和LDL，减少HDL3.高尿酸血症

4.加重肾功能不良可使肾小球滤过率下降，使血尿素增高，加重肾功能不良，故肾功能不良者慎用。

5.过敏反应偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少等过敏反应。药理学19利尿药低效利尿药：螺内酯（安体舒通antisterone）药理作用：化学结构与醛固酮相似

1.抗醛固酮—利尿与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体→阻碍醛固酮诱导蛋白的合成→影响K+-Na+交换，Na+重吸收↓，K+分泌↓→排钠保钾药理学19利尿药不良反应：高血钾，男性乳房发育，性功能↓—性激素作用禁用于肝、肾功能不全，血K+高，孕妇，糖尿病

药理学19利尿药氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利药理作用：

1.

减少Na+的重吸收（阻滞Na+通道）

2.抑制远曲小管、集合管对K+的分泌，降低Na+的重吸收→管腔负电荷↓→内外电位差下降→K+分泌↓

3.促进尿酸排泄—用于痛风不良反应：嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸 缺乏药理学19利尿药乙酰唑胺(diamox)

抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收 应用：

1.治疗青光眼

2.急性高山病

3.碱化尿液

4.纠正代谢性酸中毒药理学19利尿药脱水药(Dehydrants)（渗透性利尿药Osmoticdiuretics）甘露醇、山梨醇、50%GS.药理学19利尿药

共同特点：

1.不被小管重吸收。

2.不代谢

3.无其他药理作用

4.大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水）及肾小管腔液的渗透压（利尿）禁用

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慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内 出血药理学19利尿药甘露醇mannitol

是一种已六醇，药用20%浓度

药理作用：静脉给药—脱水口服给药—泻药药理学19利尿药1.脱水作用—不从毛细血管渗入组织2.利尿作用①稀释血液→循环血容量↑→肾小球滤过率↑→ 尿量↑②肾小管腔液渗透压（不重吸收）↑→利尿③扩张肾血管→肾髓质血流量↑→髓质间液

Na+↓→髓质高渗区渗透压↓—利尿↑药理学19利尿药

临床应用1.

脑水肿、青光眼—术前降低眼压不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，ivgtt—组织脱水、颅内压↓

2.

预防急性肾功能衰竭①在肾小管腔液中发生渗透作用→水重吸收↓→尿量↑②使小管内有害物质