怎样做好临床路径

1怎样做好临床路径医务科菏泽市立医院医务科临床路径第一部分临床路径的概念菏泽市立医院医务科临床路径的定义医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的以病人及其疾病（或手术）为中心以时间作为横轴以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做出适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程临床路径定义菏泽市立医院医务科出台背景临床路径起源于20世纪70年代的美国。遵循的是循证医学的理念。美国已有60%的医院应用了临床路径。近年来引入我国部分医院。菏泽市立医院医务科引进原因一、

诊疗行为急需规范。二、医疗质量有待提高。三、医疗安全必须保障。四、百姓看病难、看病贵。五、医疗保险制度的影响。菏泽市立医院医务科目的目的使患者获得最合理的医疗和护理最大限度地减少医疗资源的浪费菏泽市立医院医务科意义医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务实施意义菏泽市立医院医务科相关文件国务院1《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》菏泽市立医院医务科相关文件卫生部1《临床路径管理指导原则（试行）》《临床路径管理试点工作方案》2菏泽市立医院医务科相关文件卫生厅1鲁卫医字〔2009〕126号文件3菏泽市立医院医务科相关文件医院发文4《临床路径管理试点工作评估方案》《关于进一步加强临床路径管理工作的通知

》《临床路径管理试点工作实施方案

》菏泽市立医院医务科医院积极响应、高度重视2010年我院积极响应卫生部及省卫生厅的号召开始在全院开展临床路径试点工作，成立了以院长为负责人的领导小组，做了大量前期准备工作，选定29个科室20个病种于2011年1月份正式试运行,目前有29个病区运行50个病种。菏泽市立医院医务科组织管理管理构架一线医护人员个案管理者专家工作组领导小组菏泽市立医院医务科1领导小组由院长和分管副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。履行以下职责：（一）确定实施临床路径的病种;（二）制定本医疗机构临床路径；（三）协调实施过程中遇到的问题；（四）组织临床路径的培训工作；（五）审核临床路径的评价结果与改进措施。2专家工作组由分管副院长任组长，相关部门负责人任成员。履行以下职责：（一）对临床路径的实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出改进措施。3实施小组由临床科室主任任组长，履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）结合实施情况，提出修订建议；（三）参与临床路径的实施过程和效果评价，并根据实际情况对科室医疗资源进行合理调整。4个案管理员须由副高级以上技术职称的医师担任。履行以下职责：（一）负责实施小组与领导、专家小组的日常联络；（二）督促医师填写《医师路径表》并分析存在的问题；（三）指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总，并向专家工作组报告。组织管理菏泽市立医院医务科第二部分临床路径如何实施菏泽市立医院医务科常见病、多发病易管理治疗方案相对明确、技术相对成熟诊疗费用相对稳定疾病诊疗过程中变异相对较少选取标准菏泽市立医院医务科纳入原则诊断明确没有严重的合并症能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者菏泽市立医院医务科各级人员职责主任、副主任医师职责负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施查房时检查患者治疗情况与路径表单要求是否相符，并对路径的完成情况进行评价对实施临床路径管理的病例，在发生变异时及时进行判断，确定解决方案每月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组（医务科）对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见菏泽市立医院医务科各级人员职责主治医师职责检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异负责指导下级医生实施临床路径每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度菏泽市立医院医务科各级人员职责住院医师职责在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释每月8日前把本科室上个月数据以电子版形式报医务科菏泽市立医院医务科各级人员职责护士职责依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分

监测临床路径表上应执行的项目

负责病人的活动、饮食和相关的护理措施

协助和协调病人按时完成项目记录和评价是否达到预期结果负责提供病人与家属的健康教育

制定和执行出院计划

有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋

定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目菏泽市立医院医务科各级人员职责药师职责监测合理用药

在保证质量的基础上，降低用药成本

协助处理与药物有关的变异

菏泽市立医院医务科各级人员职责临床辅助科室职责执行临床路径表上本科室执行的项目

协助处理与本科室有关的变异

菏泽市立医院医务科各级人员职责管理科室职责医务科、护理部、质控科负责临床路径管理的综合考评

病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作

财务科、医保办和新农合负责收费的实时监控

菏泽市立医院医务科路径实施步骤（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对该住院患者进行临床路径的准入评估。（二）符合准入标准的，和患者签署《临床路径知情同意书》，并在首次病程和医嘱中体现进入临床路径的理由和记录，然后按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗计划（并做好表单填写和病历记录）。根据医师版临床路径表单实施诊疗项目，向患者介绍其住院期间可能实施的诊疗服务计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。菏泽市立医院医务科路径实施步骤（三）护理组对每一例进入临床路径管理患者作入院介绍时，应详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及患者需要给予配合的内容。（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及患者病情变化情况，对当日发生的变异情况进行分析、处理，并做好记录。（五）医师版临床路径表单中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏内签名。（六）临床路径的实施要贯穿整个疾病治疗的经过，病程记录中要有体现。菏泽市立医院医务科满意度调查住院患者菏泽市立医院纳入临床路径管理患者满意度调查表医护人员菏泽市立医院医务人员临床路径管理满意度调查表每月5份每个职称各一份信息员医务科菏泽市立医院医务科临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。菏泽市立医院医务科变异的处理步骤记录 讨论报告菏泽市立医院医务科记录医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。变异的处理步骤菏泽市立医院医务科报告经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。变异的处理步骤菏泽市立医院医务科讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。变异的处理步骤菏泽市立医院医务科退出临床路径在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的菏泽市立医院医务科菏泽市立医院医务科临床路径的评价与改进评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定（优先参照卫生部临床路径指南病种）、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。菏泽市立医院医务科临床路径的评价与改进手术病人的评价内容预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等菏泽市立医院医务科临床路径的评价与改进非手术病人的评价内容实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等菏泽市立医院医务科临床路径的评价与改进各科室每月常规统计病种评价相关指标的数据，以表格形式上报指导评价小组（医务科）。指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。菏泽市立医院医务科临床路径的评价与改进科室管理临床路径管理试点工作试点科室评估表菏泽市立医院临床路径管理患者信息统计表临床路径（单病种）相关非特异性指标评估表必须上报信息临床路径管理试点调查评估表医务科每月5日之前菏泽市立医院医务科临床路径管理试点工作试点科室评估表一级指标二级指标标准试点科室具体实施情况(100分)1.组织情况（20分）（1）试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员。（2）试点科室建立有效的工作协调机制和工作制度。（3）根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。（4）提供临床路径管理试点所需工作条件和必备设施。（5）组织试点工作方案培训，全体人员了解试点工作意义，积极配合试点工作。2.实施情况（30分）在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。（2）认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集整理工作。（3）对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理，并做好记录。（4）认真落实试点工作，并积极有效地解决试点工作中出现的问题。（5）结合临床实践，开展临床路径管理相关研究。3.评估与改进情况（20分）（1）定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析，并及时修订相关病种临床路径。（2）对试点工作及时进行探讨，结合本科室的实际情况，建立健全临床路径管理试点工作制度。（3）将临床路径管理试点相关管理制度纳入本科室医疗质量管理体系。（4）试点科室有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。4.质量管理与控制情况（15分）（1）根据工作实际建立和完善临床路径管理试点工作质量管理与控制制度。（2）严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明。（3）定期了解医、药、护、患与医疗管理部门反馈意见。5.提供相关服务情况（15分）（1）尊重患者知情同意权，做好医患沟通。（2）患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径管理相关介绍。（3）提供咨询服务，对患者进行诊疗相关宣教。（4）按临床路径要求提供医疗、护理服务。菏泽市立医院医务科临床路径常规数据统计表菏泽市立医院临床路径管理患者信息统计表科室住院号病种住院天数药品费用检查项目所占比例是否变异是否退出临床愈合情况菏泽市立医院医务科临床路径常规数据统计表临床路径管理试点调查评估表序号项目填写内容1科室实施临床路径的病种数目_________个2质量控制信息实施临床路径的病例数实施临床路径的患者数_________例完成临床路径的患者数_________例出现变异的患者数

例3实施临床路径的患者总数占试点病种全院患者总数的比例________%4临床路径相关变异分析记录①非常好

②比较好

③一般④不好5监督与反馈采取临床路径相关的动态监督①是

②否6组织科级临床路径实施自评次数__________次（附记录）7组织科级临床路径修订会议次数__________次（附记录）8组织科级临床路径管理培训次数_________次（附记录）9培训内容主要包括

10医院信息系统能准确反映的内容①患者病历信息

②药品及耗材信息

③患者住院阶段质量控制信息④患者费用信息⑤其他___________菏泽市立医院医务科临床路径常规数据统计表临床路径（单病种）相关非特异性指标评估表序号评估指标结果一、效率指标1平均住院日（天）2手术病人术前平均住院日（天）二、效果指标3病种死亡率（%）4治愈率（%）5好转率（%）6医院感染发生率（%）7前三位常见并发症及其发生率（%）三、工作量指标8单病种住院患者总人数9临床路径执行情况进入路径的患者总人次数完成路径的人次数11出现变异的患者数四、抗菌药物使用指标（完成路径的）12使用三线抗菌药物的患者比例（%）13抗生素使用的平均天数（天）五、卫生经济学指标（完成路径的）14单病种次均费用（总费用和总药费）15单病种日均费用（总费用和总药费）16单病种抗菌药物费用比例（%）17单病种耗材费用比例（%）18单病种检查费用比例（%）菏泽市立医院医务科第三部分存在问题菏泽市立医院医务科入径标准尚需完善宣传力度不够到位，医患沟通不够充分，患者不配合个别医务人员不够重视、不积极，出现漏报或瞒报现象各相关科室运行效率、硬件设备及人力资源的限制疾病表现的多样化及复杂可变性存在的问题与路径的吻合度较差，药物尤其是抗生素使用不规范存在的问题菏泽市立医院医务科所有纳入临床路径管理的病种必须是诊断明确的，且其合并症为可控的，不影响路径执行的。临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。

菏泽市立医院医务科1、由于临床路径处于起步试运行阶段，必然会增加临床医护人员的工作量，且因不能在短时间内立竿见影，导致部分人员抵制的情况。2、由于路径流程的标准化，有可能对医护人员的经济效益有影响，导致医护人员不够重视，积极性不高，致使出现漏入、漏报的情况。菏泽市立医院医务科由于患者医学知识的缺乏、医患沟通方式不佳等都会使患者对医务人员缺乏信任，出现不遵医嘱的行为，而偏离路径。例如术后病理结果未出、切口缝线未拆，虽然达到出院标准却不愿出院；拒绝使用某种药物治疗，对手术及药物治疗迟疑不决等势必影响治疗按预定路径执行。

菏泽市立医院医务科1、术前检查，如CT、MRI、胃肠镜、动态心电图等，预约检查等待时间过长；检查结果发布也需要一定时间；有些检查项目只有在固定时间才能进行(如：抗核抗体检查只能在周二、周四进行)。2、手术室容量和台次有限，手术室不能随时开放，致使病人出现等台现象，以致术前等待时间延长。3、需要手术的患者较多，而手术医生、麻醉师、护士的人员不足，且个人精力有限，致使患者必须排队等待治疗。菏泽市立医院医务科1、病人的情况千变万化，同一种病，每个人情况都不一样，很多病人入院时合并有其他疾病，诊疗时必须予以处理，可能还需要相关科室的会诊、协助治疗。2、诊疗情况千变万化，如发生院内感染、术中失血的多少、手术时间的长短以及术后可能出现并发症，都会影响临床路径的实施，致使住院时间延长。菏泽市立医院医务科临床医生的经验，以及养成的传统习惯，导致医生往往凭借经验看病，其诊疗方案和药物使用尤其是抗生素使用与路径规定吻合度较差。

菏泽市立医院医务科第四部分措施与建议菏泽市立医院医务科加大宣传力度，提倡人文医学，加强医患沟通，争取病人配合3措施与建议加强医护人员的培训，发挥个案管理者及住院总的监管作用，制定科室奖惩措施2坚持临床诊疗常规4路径标准仍需要结合实际情况进一步完善1医院加强协调管理，增进各科室间合作，提高运行效率5促进抗菌药物的合理应用，加强抗菌药物使用的监管6菏泽市立医院医务科个案管理者应及时对临床医生进行培训，深入临床一线