第一节甲亢的外科治疗外科学课件

外科学第十九章颈部疾病第一节甲亢的外科治疗外科教研室王利瑞三、甲亢进的外科治疗

甲状腺功能亢进：简称甲亢，各种原因导致甲状腺素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。甲亢分类：

1、原发性甲亢（Graves病2、继发性甲亢3、高功能腺瘤原发性甲亢原发性甲亢：又称突眼性甲亢、Graves病，最常见，是一种自身免疫性疾病，腺体弥漫性肿大，常伴有眼球突出，20~40岁多见。继发性甲亢继发性甲亢：是指结节性甲状腺肿功能紊乱继发甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，多在40岁以上，腺体结节性肿大，两侧不对称，无突眼，易出现心脏损害。高功能腺瘤高功能腺瘤：即腺体内单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩样改变，无突眼，临床少见。甲亢的临床表现1.甲状腺肿大：甲状腺上动脉进入上极处可闻及杂音。2.交感神经兴奋：神经兴奋性增高，神经过敏、怕热、多汗、易激动、失眠、注意力不集中、记忆力减退。可出现手抖、伸舌时细震颤、膝反射亢进等。3.突眼症良性突眼：病人无自觉症状，眼球突出、眼裂大、少瞬目、上眼睑下垂功能差。恶性突眼：病人有自觉症状，突眼程度重。4.心血管系统窦性心动过速：基础状态下仍快为甲亢特征性表现，常大于90次/分。第一心音亢进、脉压差大，主要为舒张压下降。重要指标心律失常：房颤最多，房性早搏、心房扑动也可见，偶见房室传导阻滞充血性心力衰竭：心脏（左心）扩大、肥大、收缩期杂音、心衰。5.基础代谢率增高：多食消瘦、体重减轻易疲乏，工作效率低。6.消化道症状：肠蠕动增加，易饥、消瘦、大便次数增加。甚至恶心、呕吐、厌食等。7.严重者出现肝炎、营养不良表现：黄疸，肝肿大，肝功不良，血清转氨酶升高、低蛋白血症。8.其他：生殖系统症状（女性不孕）、局限性胫前粘液性水肿等。甲亢诊断标准(1)双侧甲状腺弥漫肿大；(2)性情急躁、容易激动；(3)食欲亢进，体重下降；(4)心悸；(5)怕热多汗、乏力、失眠、手颤；(6)眼突；(7)血清总甲状腺素(T4)及血清三碘甲状腺原氨酶(T3)增高。(8)24小时及131碘率>45%或3小时吸131碘率>30%者。(9)其它，少数病例出现周期性麻痹或腹泻或房颤等。其中(1)+(7)再加任何１项可认为诊断成立。

处理原则一、内科治疗1.抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少１-２年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。2.放射性碘治疗：在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。二、外科治疗：甲状腺大部切除术仍然是目前我国治疗甲亢的一种常有而有效的治疗，他能使９０～９５％的病人获得痊愈。手术适应证（1）中度以上的原发性甲亢，经系统药物治疗后复发者；（2）继发性甲亢；（3）高功能腺瘤；（4）腺体较大，有压迫症状；（5）妊娠中期，并有以上指征之一者。手术禁忌证1、症状较轻；2、年龄较小的青少年；3、年龄较大伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。

辅助检查1.基础代谢率(BMR)的测定：（清晨空腹、完全安静）

测定公式BMR=(脉率+脉压)-111正常值：－１０％～＋１０％

超过＋２０％即为甲亢甲亢分度：轻度甲亢＋２０～３０％中度甲亢＋３０～６０％重度甲亢＋６０％以上2、摄Ｉ131的测定：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现，甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，诊断标准：2小时>25%或24小时>50%，高峰前移至。此方法诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义。3、血清T3T4的测定：T3比T4敏感，TSH最敏感。一、术前其他检查1、颈部X线照片，了解气管有无受压或移位；2、心电图检查；3、测定血清钙和磷；4、必要时作喉镜检查，了解声带活动情况。药物准备

1、硫氧嘧啶类药物加碘剂：先服用硫氧嘧啶类药物2～4个月，至甲亢症状基本控制后，再开始服用碘剂；常用复方碘化钾溶液（卢戈溶液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此类推，至每次16滴并维持至手术日。碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状。

注意事项：碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，诱发更严重的甲亢症状，所以不准备手术的病人不应用碘剂；碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬，便于手术。2、普萘洛尔：用硫氧嘧啶类药物副作用较大、或对碘过敏、或经上述药物处理后心率仍在90次／分以上者，可服用普萘洛尔行术前准备。用法：初始剂量为每日60mg，每6小时1次，逐日增加至每日160mg,服药4～7日后脉率可降至正常，即可手术。注意事项：鉴于普萘洛尔半衰期小于8小时，故术前需1～2小时需服药1次，术后继续服药4～7日普萘洛尔。完成术前准备甲亢控制的指标1、病人情绪稳定2、脉搏稳定在90次/分以内3、基础代谢率在+20%以下4、睡眠好转、体重增加5、甲状腺变小变硬，血管杂音消失手术要求1、切除腺体以80%~90%为宜。一侧甲状腺全切，另一侧次全切，保留4-6g甲状腺组织。也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。同时切除峡部。腺体切除过多易发生术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术后复发。2.必须保存两叶腺体的基底背面包膜，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。

术后处理1、术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及伤口引流和渗血情况。2、继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每次10滴，每日3次开始，遂减至每次3滴止，共服用1周左右。术后常见并发症1、呼吸困难或窒息：为最多发、最危急的并发症。原因：①血肿压迫气管：手术切口出血。②喉头水肿：手术创伤或气管插管。③气管塌陷：软化的气管失去支撑。

④喉返神经损伤：双侧。

2.甲状腺危象：临床上最危险的并发症，主要与术前准备不充分有关。表现多于术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟140次以上），病人大汗、烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有恶心、呕吐和腹泻，严重者出现心力衰竭和休克昏迷。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。甲状腺危象处理1、一般应急措施：包括应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等。2、阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶（PTU）口服，每次200～300mg，神志不清者经鼻饲管给药。3、抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液10ml或碘化钠1g，稀释于10％葡萄糖液500ml中静脉滴注。4、降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔20～80mg口服加入葡萄糖溶液中静脉滴注，每4～6小时1次，危急时普萘洛尔5mg。5、地塞米松每日30~50mg，分次静滴6、血液透析、腹膜透析或血浆置换7、吸氧及对症处理3.喉返神经损伤：单侧表现为声音嘶哑，双侧出现呼吸困难或窒息。永久性损伤：术中切断、结扎喉返神经所致。暂时性损伤：钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连。预防：处理甲状腺下极时应远离腺体下级。4.喉上神经损伤：（外支）音调低沉、（内支）饮水