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文档简介

个人工伤申请书模板2020年一、基本信息a.申请人姓名：[姓名]b.性别：[男/女]c.年龄：[年龄]d.身份证号码：[身份证号码]e.联系电话：[联系电话]f.家庭住址：[家庭住址]二、事故经过a.事故发生时间：[年]年[月]月[日]时[分]b.事故发生地点：[地点]c.事故发生原因：①工作环境存在安全隐患，如：[具体描述]②个人操作不当，如：[具体描述]③第三方责任，如：[具体描述]d.事故发生经过：①事故发生前，申请人正在进行[工作内容]。②事故发生时，申请人突然感到[身体不适]，随后[具体描述]。③事故发生后，申请人立即向[相关人员]报告，并进行了[急救措施]。三、伤害情况a.伤害部位：[具体部位]b.伤害程度：[轻微/中度/重度]c.医疗诊断：①[医院名称]出具的诊断证明，诊断为[疾病名称]。②[医院名称]出具的治疗方案，包括[治疗措施]。d.治疗情况：①申请人已住院治疗，住院时间为[时间]。②申请人已接受[治疗次数]次治疗，目前病情稳定。③申请人预计还需继续治疗[时间]，治疗费用预计为[金额]。四、经济损失a.误工损失：①申请人因事故导致无法正常工作，误工时间为[时间]。②申请人每月工资为[金额]，误工损失共计[金额]。b.医疗费用：①申请人已支付的医疗费用为[金额]。②申请人预计还需支付的医疗费用为[金额]。c.其他损失：①申请人因事故导致的生活费用增加，如：交通费、伙食费等，共计[金额]。②申请人因事故导致的精神损失，如：心理创伤、生活压力等，难以量化。五、请求事项a.请求赔偿误工损失：[金额]b.请求赔偿医疗费用：[金额]c.请求赔偿其他损失：[金额]d.请求赔偿精神损失：[金额]e.请求赔偿其他合理费用：[金额]六、附件a.申请人身份证复印件b.事故现场照片c.医院诊断证明d.治

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