第十四章 上消化道出血课件

Y9上消化道出血第四篇消化系统疾病

第十四章上消化道出血Y9上消化道出血讲授目的和要求1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法Y9上消化道出血讲授主要内容定义病因临床表现诊断治疗Y9上消化道出血消化管上消化道：口腔、咽、食管、胃、十二指肠下消化道：空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管Treitz韧带，又称十二指肠悬韧带、十二指肠悬肌，位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用Y9上消化道出血定义部位：Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围大量出血：短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。Y9上消化道出血病因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病Y9上消化道出血病因胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胆道出血：占0.18%～5.5%胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胰腺出血；其它：（Mallory－Weisssyndrome食道贲门黏膜撕裂综合征）Y9上消化道出血食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：上胃肠道疾病消化性溃疡胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)Y9上消化道出血胃十二指肠溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解，疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性Y9上消化道出血胃窦溃疡并活动性出血Y9上消化道出血急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、大量饮酒及用激素、NASIDs药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡急诊内镜检查可明确Y9上消化道出血NASIDs所致幽门前区溃疡Y9上消化道出血胃癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）Y9上消化道出血溃疡型胃癌Y9上消化道出血食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现Y9上消化道出血Y9上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500-1000ml），色鲜红反复发作慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等预后差，死亡率高体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起Y9上消化道出血胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织的疾病Y9上消化道出血胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊可有周期性表现Y9上消化道出血胆道出血Y9上消化道出血血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤全身性疾病Y9上消化道出血诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计Y9上消化道出血1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降Y9上消化道出血临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症Y9上消化道出血呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别Y9上消化道出血Y9上消化道出血呕血多呈咖啡色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物Y9上消化道出血失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高Y9上消化道出血氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭Y9上消化道出血发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在Y9上消化道出血血象失血性贫血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞型正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常Y9上消化道出血

（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血

注意鉴别诊断Y9上消化道出血Y9上消化道出血

判断上消化道还是下消化道出血

鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史

多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史

多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史出血先兆

上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃

中下腹不适或下坠，排大便出血方式

呕血伴柏油样便

便血，无呕血便血特点

柏油样便，稠或成形，无血块

暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块Y9上消化道出血2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断Y9上消化道出血反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断Y9上消化道出血临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血4.出血的病因诊断Y9上消化道出血出血部位分区胃底或食管胃和十二指肠球部球部以下的十二指肠和空肠上段Y9上消化道出血食管或胃底出血的特点病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血Y9上消化道出血胃和十二指肠球部出血的特点病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少临床上可以呕血为主,也可以便血为主经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血Y9上消化道出血球部以下出血特点一般量不多,一次为200-300ml,很少引起休克临床上表现以便血为主采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1-2周Y9上消化道出血5.预后不良危险性增高主要因素高龄患者（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象Y9上消化道出血治疗一般急救措施补充血容量止血治疗并发症治疗原发病Y9上消化道出血卧床休息，保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息吸氧禁食重症监护等1.一般急救措施Y9上消化道出血病情观察呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定老年患者常需心率与心电图监护Y9上消化道出血2.补充血容量紧急输血体征估计失血量>全身血容量的15％改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%——放在一切治疗措施之首Y9上消化道出血纠正失血性休克积极补充血容量：立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液原则：先盐后糖、先快后慢。用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量Y9上消化道出血3.止血措施常规止血药降门脉压力药抑制胃酸分泌药三腔二囊管TIPSS内镜治疗手术治疗Y9上消化道出血常规止血药立止血（巴曲亭）含凝血激酶和凝血酶样物质，直接作用于内外源性凝血系统形成凝血活酶，首次静注和肌注个1KU，继而每日肌注1KU，每天最大用量不超过8KU

止血敏（酚磺乙胺）降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩，0.5givgtt止血芳酸（氨甲苯酸）抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用，0.1-0.3givgtt，每天最大用量不超过0.6g维生素K1为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质，止血过程为高度pH敏感性反应，10mg肌注或静滴，BidY9上消化道出血常规止血药孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服去甲肾上腺素血管收缩剂，常以4～8mg加入4℃NS100ml中，口服、胃管或内镜下注入凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血，500-1000U/次口服、胃管或内镜下注入三七粉、云南白药口服Y9上消化道出血抑酸药H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）埃索美拉唑（耐信）使用原因：酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解Y9上消化道出血降门脉压药血管加压素：对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min（目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素）。研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死血管扩张药硝酸甘油

以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。Y9上消化道出血降门脉压药生长抑素明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，该类药物已成为近年治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物

14肽天然生长抑素（施它宁），用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂

8肽的生长抑素拟似物奥曲肽（善宁），该药半衰期较长，常用量为首剂100μg静脉缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注Y9上消化道出血器械治疗三腔二囊管经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSS)

内镜下治疗