长期护理保险定点护理服务机构护理服务与管理评价规范

1DB37/TXXXX—XXXX长期护理保险定点护理服务机构护理服务与管理评价规范本文件规定了长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）护理服务与管理评价的基本要求、评价主体与评价对象、评价指标、评价流程、评价方法等。本文件适用于医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）开展定点护理机构护理服务与管理评价工作。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB37/TXXXX—XXXX长期护理保险护理人员服务技能规范3术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4基本要求4.1定点护理机构护理服务与管理评价应遵循客观、公正、科学的原则。4.2定点护理机构护理服务与管理评价每年至少开展1次。5评价主体与评价对象5.1评价主体为各级医保经办机构。5.2评价对象为提供机构护理或居家护理的定点护理机构。6评价指标6.1评价指标包括基本项目和加分项目，其中基本项目按服务方式的不同，分为机构护理评价指标（参见附录A）和居家护理评价指标（参见附录B），加分项目指标参见附录C。6.2机构护理评价指标主要包括以下指标。——机构设置；——服务环境：.场所环境；.床单位环境。——服务人员：2DB37/TXXXX—XXXX.人员配备；.资质能力；.仪容仪表；.人员培训。——服务过程：.协议签订；.需求及风险评估；.服务计划编制；.服务提供。——服务管理：.制度建设；.信息化建设；.药品和医用耗材管理；.安全管理；.档案管理；.信息公开。——服务满意度：.服务满意率；.服务投诉率；.投诉处理率。6.3居家护理评价指标主要包括以下指标。——机构设置；——服务人员：.人员配备；.资质能力；.仪容仪表；.人员培训。——服务过程：.协议签订；.需求及风险评估；.服务计划编制；.服务提供。——服务管理：.制度建设；.信息化建设；.医用耗材管理；.安全管理；.档案管理；.信息公开。——服务满意度：.服务满意率；3DB37/TXXXX—XXXX.服务投诉率；.投诉处理率。6.4加分项目指标主要包括：——奖励表彰；——媒体报道。7评价流程7.1评价准备7.1.1评价主体应按照第6章的要求，对机构护理、居家护理的评价指标分别确定具体得分要求，明确评价人员及分工、评价日程安排、评价管理及控制措施等。7.1.2评价主体应在评价前向评价对象发出评价通知，评价对象按要求向评价主体提交评价材料。评价对象根据评价主体确定的评价指标及具体得分要求，进行自我评价，形成自评报告，在规定时间内提交给评价主体。7.3复评在评价对象自评的基础上，评价主体可自行组织或委托第三方机构开展复评，评价工作宜按照以下流程进行：a)召开座谈会，听取评价对象汇报；b)实地查看；c)查阅原始档案资料、工作记录、统计报表、服务协议等相关证明材料；d)评价打分；e)编制评价报告，评价报告宜明确以下内容：.评价目的；.评价时间；.评价人员的基本情况；.评价指标和方法；.评价指标分析及得分情况；.评价人员的指导意见及建议；.评价结果等。7.4结果反馈评价主体应将最终评价结果向评价对象反馈。8评价方法8.1评价说明8.1.1基本项目评价指标满分500分，加分项目评价指标满分50分，总分550分。4DB37/TXXXX—XXXX8.1.2定点护理机构按照服务方式，分别参与机构护理评价、居家护理评价。同时提供机构护理、居家护理的定点护理机构，同时参与机构护理评价、居家护理评价。8.2评价分数计算8.2.1基本项目评价指标得分按公式（1）进行计算：式中：A—基本项目评价指标得分；A1—机构护理基本项目指标评价得分；R1—机构护理评分所占总分的比重；A2—居家护理基本项目指标评价得分；R2—居家护理评分所占总分的比重。注：RR可由评价主体根据实际情况确定。8.2.2最终评价得分按公式（2）进行计算：式中：S—最终评价得分；A—基本项目评价指标得分；B—加分项目评价指标得分。8.3等级划分8.3.1依据最终评价得分，450分以上的定点护理机构可评为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，300分以下的定点护理机构不定级。其中：——Ⅰ级：450分及以上；——Ⅱ级：400分（含）～450分；——Ⅲ级：300分（含）～400分。8.3.2定点护理机构有以下行为或现象的，不予评价定级，已参评并定级的取消其级别：——未按照规定核验长期护理保险待遇凭证的；——发现冒用或使用伪造、变造、失效的长期护理保险待遇凭证，仍为其提供服务，进行长期护理保险费用结算的；——违反长期护理保险政策规定，将长期护理保险资金支付范围以外的服务费用，进行长期护理保险费用结算的；——伪造病历、资料等或虚构服务的，骗取长期护理保险待遇的；——歧视、侮辱、虐待或遗弃服务对象的；——私自安装、连接长期护理保险信息系统的；——其他严重违反法律法规及长期护理保险政策规定等情形造成恶劣社会影响的。5DB37/TXXXX—XXXX机构护理评价指标表A.1规定了机构护理的评价指标。表A.1机构护理评价指标机构内设置长期护理保险管理部门，并设置——未设置长期护理保险管理部门——未设置独立的护理区域的。1）通风条件整体良好，无憋闷感，局部空2）通风条件不佳，有憋闷感，存在较大异境指定长期护理保险工作负责人，配备专（兼）职管理人员务协议要求的医师、护师（士）、康复师（士）医师、护师（士）、康复师（士）等应按有有效的职业资格证书，护理员等应经过专业培训并6DB37/TXXXX—XXXX表A.1机构护理评价指标（续）——语言不得体的。每年至少开展1次对管理人员的培训，每年至少开展2次对服与服务对象或其代理人签订护理服务协议，协议内容应和服务对象的名称/姓名、地址/住所、联系方式；开展护理服限；服务内容及收费标准；双方权利和义务；对服务提供过程理约定；违约责任；协议的终止、变更、续订和解除的条件对服务对象的护理需求及服务风险进行评估，并形成评估报告。7DB37/TXXXX—XXXX表A.1机构护理评价指标（续）应通过设置宣传栏、印发宣传彩页或宣传手册等方式，对长期——服务人员掌握不熟练的。——记录不及时的；——记录不准确的；——记录不完整的；——没有签字确认的。应定期评估服务对象的护理需求。服务对象身体状况发生明显——未定期评估的；——服务对象身体状况发生明显变化——未按评估结果及时变更服务计划应建立健全各类服务管理制度，包括但不限于服务质量管理制药品与耗材管理制度、财务管理制度、安全管理制度、档案管理度等；应按照提供的护理服务项目，编制相应的服务8DB37/TXXXX—XXXX表A.1机构护理评价指标（续）设应配备相对固定的信息管理人员，保障网络畅通，具备能够满理应建立安全管理制度，主要包括消防安全、食品安全、设施设全、人身安全、财产安全、信息安全、突发事件应急处置、应制定突发事件应急预案，突发事件类型包括但不限于火灾；——突发事件类型不全面的；——服务人员掌握不熟练的。应对服务人员进行安全教育培训，定期开展消防演练、突发应建立档案管理制度，包括归档、保存、借阅、查询9DB37/TXXXX—XXXX表A.1机构护理评价指标（续）应建立服务管理档案及服务档案，并编制机构护理长期——未建立服务管理档案的；——未建立服务档案的；——未编制人员名册的。应实现服务对象一人一档，档案中应包括服务对象长期护理保协议、服务计划、服务过程记录（包括医疗文书、护理文书、医疗护理文书的书写应符合《病历书写基本规范》应在醒目位置设置公示栏，公布机构基本信息、办理流程、服度率率率及时受理服务投诉，对投诉问题认真调查处理，并及DB37/TXXXX—XXXX居家护理评价指标表B.1规定了居家护理的评价指标。表B.1居家护理评价指标协议要求的医师、护师（士）、康复师（士）——语言不得体的。每年至少开展1次对管理人员的培训，每年至少开展2次对服DB37/TXXXX—XXXX表B.1居家护理评价指标（续）对服务对象的护理需求及服务风险进行评估，根据服务对象的服务需求和评估结果确定服务包括服务内容、服务方式；服务时间、服务频服务人员应熟练掌握DB37/TXXXX—XXXX《长期护理保险护理——未按要求提供服务的；——服务人员掌握不熟练的。服务人员应使用符合经办机构要求的移动终端——未及时上传信息的；——上传信息不完整的。DB37/TXXXX—XXXX表B.1居家护理评价指标（续）应定期评估服务对象的护理需求。服务对象身——未定期评估的；——服务对象身体状况发生明显——未按评估结果及时变更服务设应配备相对固定的信息管理人员，保障网络畅应建立安全管理制度，主要包括医疗护理安全表B.1居家护理评价指标（续）DB37/TXXXX—XXXX——突发事件类型不全面的；——服务人员掌握不熟练的。应对服务人员进行安全教育培训，定期开展消防演练、突发应建立档案管理制度，包括归档、保存、借阅、查询应建立服务管理档案及服务档案，并编制