TCAWAORG 032-2024 家庭医生远程与互联网健康服务规范

ICS11.020CCSC05团 体 标 准T/CAWAORG032—2024家庭医生远程与互联网健康服务规范Specificationforthetelemedicineandonlinehealthcareoffamilydoctors2024-12-25发布 2024-12-25实施中国老年保健协会  发布T/CAWAORG032—2024T/CAWAORG032—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 II引 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1服务机构 1远程与互联网服务系统与平台 3服务内容 3服务质量控制 9安全与风险控制 10附 录 A（资料性）健康档案 12附 录 B（资料性）诺丁汉健康量表 14参 考 文 献 16图1远程与互联网诊疗服务基本流程 5图2基于远程与互联网诊疗慢病管理基本流程 7图3线下转诊服务流程 8表A.1健康档案 12表B.1诺丁汉健康量表 14前 言本文件按照GB/T1.1—20201草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国老年保健协会提出并归口。本文件起草单位：北京大学第一医院、河南省人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、首都引 言6（国卫基层发〔2022〕10）《互联网诊疗管理办法（试行）》(国卫医发〔2018〕25T/CAWAORG032—2024T/CAWAORG032—2024PAGEPAGE10家庭医生远程与互联网健康服务规范范围本文件规定了家庭医生远程与互联网服务的服务机构、远程与互联网服务系统与平台、服务内容、服务质量控制和安全与风险控制。本文件适用于家庭医生远程与互联网健康服务。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。家庭医生familydoctor家庭医生既可以是全科医生，也可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师、乡村医生及退休临床医师。注：个性化的医疗卫生和健康管理服务，并与其建立长期稳定的签约服务关系。互联网健康服务onlinehealthcareservice为居民提供签订协议、健康评估和管理、健康咨询、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导、慢病随访、互联网诊疗、转诊等服务。居民健康档案residenthealthrecord居民各类健康服务过程的规范、科学记录，贯穿整个生命过程，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的基础信息资源。注：可处理的形式存在，由居民本人授权使用。personalhealthrecord个人健康档案包括个人健康标识、个人基本健康信息、卫生健康服务活动记录。注1：个人健康标识是包括但不限于妇幼人群、老年人群、慢病或重点疾病、法定传染病、体重状况及血型等的标识。注2：基础健康信息、医疗费用支付方式等内容。注3：卫生健康服务活动记录主要包括服务时间、服务机构、服务类型、主要健康和疾病问题、医学报告、服务费用等内容。家庭健康档案familyhealthrecord家庭健康档案包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭主要健康问题。互联网医疗onlinediagnosisandtreatment医疗机构以在本机构注册的医师为医疗服务团队，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务的一种诊疗方式。服务机构服务机构基本要求管理架构提供家庭医生互联网服务的医疗机构应设立包括负责人、医疗专业团队等管理架构。人员与机构负责人医疗专业团队互联网家庭医生团队互联网家庭医生团队负责为居民提供健康管理，互联网诊疗，连续性管理，线下转诊等服务。家庭医生团队应至少包括以下基本成员：a)全科医生或具备全科医学服务能力的执业医生；b)医生助理。家庭医生团队宜根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于：专科医生；护士；药师；健康管理师；心理咨询师；康复治疗师；社会工作者。居民服务团队居民服务团队负责接收和处理居民咨询、回馈和投诉，提供预约协助，确保良好的居民体验。服务质量控制团队服务质量控制团队实施持续的服务质量监控，对服务流程、医疗行为、处方开具等环节进行监督检查。培训团队技术支持团队教育与培训家庭医生持续职业发展医疗机构应协助和督促家庭医生通过有计划、有目的、持续地主动学习和系统实践，从深度和广度上不断维护、发展和拓宽其专业及专业相关的知识、技能和素养。提供互联网服务的家庭医生持续职业发展应包含且不限于以下学习方式：参加医学继续教育项目学习；可验证的自我学习，包括病例讨论、小组学习、参加专项培训等；参与临床质量控制、督导结果反馈与改进；开展临床医学及互联网医疗相关的临床研究；其他有效的主动学习方式。互联网家庭医生持续职业发展主要学习内容应包含且不限于以下内容：职业道德与专业素养；互联网医患沟通与人际关系维护；互联网诊疗服务技能；健康照顾与健康管理；利用和协调相关资源；家庭医学拓展能力；互联网技术；安全合规培训。非临床从业人员培训应组织行政管理人员、医疗辅助岗位人员接受其岗位所需的培训，如：计算机课程、软件程序使用、急救知识、虚拟社区管理、医学术语培训、医疗业务接待、交叉学科的培训等。应组织家庭医生或其他人员给予以下相关内容的培训：健康档案管理系统使用、预约程序的远程与互联网服务系统与平台远程与互联网咨询系统电子健康档案系统及家庭医生签约系统就医管理系统（药品物流配送人工智能辅助系统人工智能辅助系统应能够：协助家庭医生高效收集居民健康信息、疾病史，根据知识库内容，快速识别疾病模式，为医生提供辅助决策，提高诊断准确性和治疗效果；根据居民的健康档案，协助家庭医生制定健康管理计划、完成居民随访等；提供健康资讯、健康自测的功能。服务内容建立和维护健康档案家庭医生应构建全面而详细的个人和家庭健康档案，并将其应用于居民互联网诊疗服务和个性化健康管理服务。家庭医生团队应对服务对象的个人和家庭健康档案的完整性和准确性负责，并动态更新，居民A。远程与互联网诊疗服务一般要求互联网诊疗服务内容疾病诊疗：对居民表述的症状，结合健康档案和居民提供的检查报告进行分析，提供疾病诊疗建议，有需要时则开具处方，并根据病情的严重性和紧急性，判断是否需要转诊或线下就医服务。健康咨询：提供针对日常健康问题的专业咨询，如营养、运动、生活习惯等，对特定健康状况（如糖尿病、高血压等）提供管理建议和生活方式调整指导。检验检查报告解读：对检验检查报告中的各项指标进行详细解读，分析结果中的异常指标，指出可能的健康问题，提供个性化的健康管理建议，包括饮食、运动、生活习惯调整等，以及必要时的进一步检查或治疗。药物咨询：提供药物使用和与不良反应相关的咨询。远程与互联网诊疗服务基本流程远程与互联网诊疗服务基本流程如下：居民提交主诉；核对身份信息；建立/（症状、体征、诊疗经过等）；评估病情严重程度；根据病情判断是否有如下情况：是否需要互联网其他专科进行诊疗，如是则安排转诊，否则继续问诊；是否需要线下就医，如是则安排线下就医，否则继续问诊；是否需要进行慢病管理，如是进入慢病管理流程，否则继续问诊；提供疾病咨询、健康教育，给出治疗方案和自我健康管理建议；问诊结束后根据居民实际情况安排随访，如随访后居民仍需继续问诊，则重新提交主诉。1。图1 远程与互联网诊疗服务基本流程连续性健康管理服务一般要求家庭医生应根据不同健康风险分类指导，开展针对性的健康干预和管理。健康评估疾病筛查与诊断疾病风险评估健康状况综合评估应通过问卷测评如诺丁汉健康量表和问诊沟通等方式，对居民的身体、心理和社会适应能B。评估内容可包括生理功能（如活动能力、睡眠质量、饮食情况等）、心理健康（如情绪状态、压力水平等）、社会功能（如家庭关系、社交活动等）。健康教育生活方式干预应通过以下方式进行生活方式干预：饮食指导：根据居民的健康状况和营养需求，制定个性化的饮食计划。对于患有特定疾病的居民，如糖尿病、高血压等，提供相应的饮食宜忌和建议。运动指导：为居民制定适合其年龄、身体状况和兴趣爱好的运动计划，对于老年人或患有慢病的居民，提供适当的运动方式和注意事项指导。戒烟限酒：向居民宣教吸烟和过量饮酒的危害，提供戒烟限酒的方法和建议。对于有戒烟或限酒需求的居民，提供相应的支持和帮助。心理疏导：关注居民的心理健康，对于存在心理问题的居民，如焦虑、抑郁等，提供心理疏导和支持。建议居民通过放松训练、冥想、社交活动等合适的方式缓解压力，保持良好的心理状态。健康监测应指导居民定期于线下医疗机构监测健康状况，包括测量血压、血糖、血脂等生理指标，以及进行心肺听诊、腹部触诊等体格检查。应根据居民的健康状况和疾病风险，确定健康监测的频率和项目。对于高危人群或患有慢病的居民，增加监测的频率和项目。连续性健康管理家庭医生应对签约居民提供连续性健康管理服务。互联网连续性健康管理服务的内容应符合国际通用“5A”管理模式的基本框架，制定以人为中心的健康管理服务。注：“5A”管理模式包括：评估（Assess），评估患者的生活方式、信仰和行为改变的动机等；建议（Advise）：同意（Agree）：通过医患共同决策，以及了解患者的社会背景和生活阶段，就行为改变的目标达成一致；协助（Assist）：协助患者确定解决方案和执行步骤，解决行为改变的障碍；安排（Arrange）：根据患者需要安排转诊和资源，并采取后续行动（如随访）以监测目标实现的进展。慢病管理服务概述慢病管理服务包括慢病稳定期人群和慢病合并并发症人群管理。注1：慢病定义：慢病是慢性非传染性疾病（NCDs）的简称，而是对一组起病时间长、一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。注2：慢病预防：通过健康体检及健康档案筛查识别慢病高危人群，降低发病风险，延缓发病时间。注3：慢病管理：连续动态监测慢病患者的症状和和主要指标，对慢病及其并发症预防、筛查、治疗和康复。慢病管理服务基本流程：慢病管理服务基本流程包括：通过健康档案、健康咨询、健康体检发现慢病风险；通过制定健康管理计划、制定中医体质调理、制定专项检查计划等方式，为居民进行慢病管理；通过定期随访，判断居民计划执行情况和指标控制情况，如指标得到控制，则安排阶段性健康检查，预防和控制指标；如指标未得到控制，则给出治疗和用药方案，并继续进行定期随访，了解是否存在不良反应及指标是否不稳定；如多次指标异常或者严重异常，或出现持续药物不良反应、出现新并发症等异常情况，为居民安排线下转诊，并制定诊后康复计划，继续安排定期随访。2。图2 基于远程与互联网诊疗慢病管理基本流程慢病稳定期人群管理服务对于慢病稳定期，家庭医生应定期随访，了解居民指标情况，对居民进行长期管理。慢病合并并发症人群管理服务随访频次要求每年应不少于4次随访。转诊服务转诊服务要求应依据居民病情的实际需求给出就医方案，在条件许可的情况下，给出转诊建议。应协助预约挂号、预约床位等服务。家庭医生团队应于患者转诊后，及时联系接受转诊治疗的服务对象，掌握其健康状况。转诊诊疗结束后，家庭医生团队应跟进服务对象的诊疗详情以及健康恢复状况并更新健康档案。线上转诊在必要时，家庭医生应进行相关专业及机构线上转诊。线下转诊在必要时，家庭医生应建议居民进行线下就诊，并协助居民落实线下就医。线下转诊服务基本流程包括：居民需线下进行就医；线上创建预约挂号单；协调线下医院，确定就诊时间、就诊科室、就诊医生；了解居民是否需要陪诊或住院，如需要则协调陪诊人员或预约床位；就诊前提醒居民就诊；居民完成线下就医后随访了解就医情况和恢复情况，更新健康档案；根据实际情况安排随访。3。图3 线下转诊服务流程年度健康总结每年应通过健康档案对使用者的健康情况作出年度总结，并开启下一年度健康评估和健康管理。服务质量控制基本要求应按照国家卫生健康委员会相关医疗规定进行质量控制，维护居民权益。应制定医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、照护、药事、检验检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。服务质量控制内容互联网问诊质量控制应采取抽查审核的方式，重点关注咨询过程中医生的问诊能力以及医疗合规操作的执行情况。病历及健康档案质量控制（试行处方质量控制应按照《处方管理办法》等相关文件要求，实行处方审核机制，处方经药师审核合格后方可（6应加强药品监督管理，贯彻落实药事法规，如有提供药品配送服务的互联网医疗机构，则对药品在医疗机构流通的全过程实行监督检查，依法购药，依法管药，依法用药。居民在平台获得处方后，应在正规途径获得药品，并得到相应的用药指导。服务过程质量控制问诊或咨询服务结束后24服务质量控制监测指标互联网服务质量监测指标体系应答时效：医生的应答时间，即：居民提交咨询到医生回复的时间；诊疗准确性：通过对诊疗过程和电子病历抽检，评估医生的诊疗准确性及病历书写合格率；居民满意度：通过居民的满意度调查评估服务质量和居民忠诚度；健康档案管理：检查评估健康档案记录的详细度、及时性和准确性；疾病控制率：通过居民健康档案记载的数据（血压、血糖、血脂等），评估疾病控制率等指标。服务质量控制措施及不良事件管理服务质量控制措施应开展持续质量改进工作，通过回顾实践数据对互联网健康服务的构架、系统、流程做出改居民满意度评价结果管理应对居民满意度评价结果进行分析和应用，同时进行差评案例分析，提出整改建议。医疗投诉和异常事件管理医疗服务不良事件和药品不良事件，应按照国家有关规定和管理要求及时上报。安全与风险控制居民身份确认居民注册或首次使用服务时，在知情同意之下，可通过人脸实名认证，登记签约居民的真实实名认证信息。居民在就诊过程中，例如登陆系统、服务预约、互联网问诊时，通过密码或短信验证，进行身份验证。医生在开具处方、填写病历、更新档案、安排线下就医时，需通过居民姓名，联系方式等信息确定居民身份，以确保相关居民信息和服务绑定至居民本人。居民隐私保护制定和实施隐私保护策略隐私数据安全居民隐私权利保障临床风险管理明确管理流程常规检测流程应能够确认和报告日常互联网健康服务中可能出现的错误或者已经出现的错误。错误检测与复盘机制风险监测机制应急预案制定（员工职业健康管理工作环境员工关怀安全保障措施应采取多项技术措施保障服务平台的信息安全，包括数据加密、访问控制和定期安全审计等。健康档案见表A.1。

附 录 A（资料性）健康档案表A.1健康档案基本信息姓名年龄性别婚姻状态□已婚□未婚生育情况□已育□未育血型医保类型职业个人习惯烟酒史饮食习惯健康运动睡眠情况体检异常项体检日期异常项内容现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他 心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他 血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他 神经系统疾病1未发现2有 其他系统疾病1未发现2有 既往史既往史详情职业病危害因素接触史过敏史药物过敏食物过敏预防接种史名称接种日期家族史家族成员姓名和用户关系成员病史在线问诊记录日期问诊小结用药情况日期诊断用药情况线下就医记录日期就诊医院就诊科室就诊详情体征信息身高体重BMI血糖趋势血压趋势测量时间指标测量时间指标心率趋势血氧趋势测量时间指标测量时间指标附 录 B（资料性）NHP388853560100B.1。表B.1诺丁汉健康量表六维度问题权重（%）身体活动只能在室内走动11.54弯腰困难10.57根本不能走路21.30上下楼梯很困难10.79伸手拿东西很困难9.30自己穿衣很困难12.61长时间站立很困难11.20户外活动时需帮助12.69精力成天感到疲倦39.20做什么事情都很费力36.80很快就筋疲力尽24.00疼痛晚上感到疼痛12.91有难以忍受的疼痛19.74改变体位时疼痛9.99走路时感到疼痛11.22站立时感到疼痛8.96有持续性疼痛20.86上下楼梯时疼痛5.83坐着时感到疼痛10