意识障碍完整版本

意识障碍神经外科意识及意识障碍的定义意识障碍的发生机制意识障碍临床表现及分类010203目录GCS评分&意识障碍

04意识及意识障碍的定义意识是机体对自身和周围环境的刺激所作出应答反应的能力意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏一旦这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍（指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍）

意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识障碍的发生机制定向力（orietation）指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统--脑干网状结构上行激活系统的完整。意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。意识障碍的发生机制当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。意识障碍可表现为觉醒度下降和意识内容变化。临床上常通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。意识障碍的临床表现按觉醒度改变为主的意识障碍分：嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷按意识内容改变为主的意识障碍分：意识模糊、谵妄特殊类型的意识障碍：去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态意识障碍的分类意识障碍的分类1.嗜睡（somnolence）是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间延长（病理性倦睡），但能被（语言）唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后病人又继续入睡。2.昏睡（stupor）是较嗜睡重的意识障碍，病人处于沉睡状态，正常的外界刺激不能唤醒，需大声呼唤或较强烈的刺激（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）才能使其觉醒，可做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。觉醒度改变的意识障碍觉醒度改变的意识障碍3.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：①

浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射存在，生命体征无明显改变。昏睡？强烈刺激可觉醒可做含糊、简单、不完全答话浅昏迷？强烈刺激不能觉醒回避动作、痛苦表情无言语对答②中度昏迷对外界刺激均无反应，自发动作少。对强烈刺激的防御反射、角膜反射及瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。③深度昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失（深、浅），大小便多失禁。生命体征明显变化，如呼吸不规则，血压下降等。觉醒度改变的意识障碍浅昏迷？有较少、无意识自发动作回避动作、痛苦表情二便无改变生命体征无改变深昏迷？无任何自主动作深、浅反射均消失大小便多失禁生命体征明显变化分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)+，明显+，呼唤+++稳定昏睡(stupor)+，迟钝+,大声呼唤+++稳定昏迷(coma)

浅昏迷+

可有++无变化中昏迷重刺激可有

很少

迟钝轻度变化深昏迷

显著变化鉴别要点意识内容改变的意识障碍1.意识模糊（confusion）表现为情感反应淡漠，定向力障碍（对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（错觉）），活动减少，言语缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。2.谵妄（delirium）是一种急性的脑高级功能障碍（兴奋性增高），病人对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向与记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。意识内容改变的意识障碍谵妄（delirium）特殊类型的意识障碍1.去皮质综合征双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能丧失对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的的动作能无意识的睁眼、闭眼或咀嚼&吞咽动作瞳孔对光、角膜反射存在睡眠觉醒周期存在(上行网状激活系统未受损)去皮质与去大脑强直区别为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，大脑半球及其传导通路无损害病人可注视检查者和周围人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动（无目的的睁眼、眼球活动）四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，二便失禁，无病理征对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在特殊类型的意识障碍2.无动性缄默症（睁眼昏迷）大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态对自身和外界的认知功能丧失，呼之不应，有自发或反射性睁眼存在吮吸、咀嚼、吞咽等原始反射有觉醒睡眠周期，二便失禁颅脑外伤后植物状态12个月以上，其他原因持续3个月以上称持续植物状态特殊类型的意识障碍3.植物状态GCS评分&意识障碍睁眼反应计分

言语反应计分

运动反应计分

自动睁眼4

回答正确5遵嘱动作6

呼唤睁眼3

回答错误4

刺痛定位5

刺痛睁眼2

语无伦次3刺痛躲避

4

无睁眼1

只能发声2

刺痛屈曲3

无发声1

刺痛过伸2

无动作1轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：314-15分意识清醒，8-13分有不同程度意识障碍7分以下为昏迷，3分为过度昏迷GCS评分&意识障碍GCS评分的局限性眼肌麻痹、眼睑或眶部水肿的病人不能评价其睁眼反应气管插管、切开的患者不能评价其言语活动四肢瘫痪或使用肌松剂病人不能评价其运动反应单项评分不同的病人总分可能相等，但不意味着意识障碍程度相同量表的评定结果不能替代神经系统症状和体征的细致观察GCS评分&