T-GDSYXH 002-2024 互联网医院电子病历格式规范及质量控制

ICS11.020CCSC07GDSYXHFormatspecificationandqualitycontrolofelectronicmedicalrecords（本稿完成时间：2024-10-28）2024-10-25发布前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本要求 24.1机构要求 24.2医师要求 34.3信息设备要求 45电子病历格式 55.1患者基本信息（电子病历封面）要求 55.2患者及关联人上传资料要求 55.3电子病历资料要求 56电子病历规范 66.1主诉书写规范 66.2病史书写规范 66.3辅助检查摘录规范 6.4诊断规范 6.5处理意见规范 76.6药品名称规范 76.7电子病历归档 76.8病历打印规范 77质量控制 88信息安全 8参考文献 本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广东省第二人民医院提出。本文件由广东省医学会归口。本文件起草单位：广东省第二人民医院、深圳市人民医院、南方医科大学南方医院、中山大学孙逸仙纪念医院、南方医科大学附属第三医院、广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）、广州源康健信息科技有限公司。本文件主要起草人：周其如、王盛飞、任妮娜、马毓翎、司彤、蔡进中、贺琼、罗敏、关小倩、连万民、陈文嘉、万耀华、胡春兰、周蔚、徐晤。T/GDSYXH002—2024病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。互联网医院电子病历是诊疗的重要载体，它既有结构化信息，也有非结构化的文本、图像和音视频等信息。互联网医院电子病历涉及个人基本信息、诊疗数据、穿戴设备数据、用药记录、医患沟通记录等，互联网医院具备一定的患者数据的采集与存储能力，为贯彻落实《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定(2013年版）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等相关要求，对互联网病历进行格式统一，有利于医疗机构规范管理、便于医生临床工作开展，助力互联网医院间数据共享互通，特制定本指南。1T/GDSYXH002—2024互联网医院电子病历格式规范及质量控制本文件规范了互联网医院电子病历规范的基本要求、电子病历格式、电子病历书写规范、质量控制、信息安全。本文件适用于互联网医院在线问诊时的电子病历书写。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T22239信息安全技术网络安全等级保护基本要求GB/T39725信息安全技术健康医疗数据安全指南WS445（所有内容）电子病历基本数据集3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1互联网医院internethospitals互联网医院是医疗机构利用互联网手段、物联网工具，将优质医疗资源送到百姓身边，为健康需求人群提供专业、方便、快捷、可及、安全的医疗服务和健康管理、逐步建立平台化、集约化医院。3.2互联网诊疗Internetdiagnosisandtreatment在医疗机构注册执业（含多点执业、医联体单位）并有三年以上本专业临床执业经验的医师，通过互联网医疗系统为常见病、慢性病复诊及适宜在线诊疗的患者提供医疗健康，以远程会诊、远程诊断、远程指导等服务。3.3电子病历Internetbasedelectronicmedicalrecord指医师在进行互联网医疗活动过程中产生的电子存储化文字、图片、音频、视频等数字化信息，并能实现存储、管理、传输、调阅和重现的医疗文书，是病历的一种形式。24基本要求4.1机构要求4.1.1互联网医院根据开展业务内容确定诊疗科目，不应超出所依托的实体医疗机构诊疗范围。互联网医院有三种设置形式：a）实体医疗机构自建互联网医疗平台，独立设置的互联网医院；b）实体医疗机构基本信息系统一致前提下，依托医疗机构互联网医疗平台，独立设置互联网医院；c）实体医疗机构与第三方互联网医疗企业合作设置的互联网医院。4.1.2互联网医院根据开展业务内容设置相应临床科室，并与所依托的实体医疗机构临床科室保持一致，并设置专门部门管理互联网医疗的诊疗服务、质量、安全及技术保障等。4.1.3互联网医院应对在本机构执业的医师（包含多点执业）资质进行审查。4.1.4互联网医院应通过身份确认手段，进行医师等人员管理，确保本人接诊。4.1.5互联网医院宜通过身份识别技术进行患者身份信息认证，推行患者实名制就诊。4.1.6互联网医院应设置患者与医师双评价环节，患者可以对医师的诊疗服务作出评价，医师可以对患者就诊配合度或真实信息情况进行评价。对于没有证据否定其真实客观性的评价，互联网医院不应自行删除评价数据。4.1.7互联网医院宜建立药品追溯体系，开通药品配送服务。4.1.8互联网医院宜开展远程医疗服务。4.1.9互联网医院宜开展健康宣教。4.1.10互联网医院应建立突发公共卫生响应机制。4.1.11互联网医院应建立互联网医疗服务管理体系和相关管理制度、人员岗位职责、服务流程。规章制度宜包括但不限于：——互联网医疗服务管理制度；——互联网医院信息系统使用管理制度；——互联网医院处方管理制度；——患者知情同意与登记制度；——互联网医院医疗文书管理制度；——互联网医院复诊患者风险评估与突发状况预防处置制度；——互联网医院人员培训制度；——互联网医院医师考核评价制度；——互联网医院停电、断网、设备故障、网络信息安全等突发事件的应急预案；——互联网医疗服务不良事件防范和处置流程。4.1.12对互联网诊疗的电子病历调阅权限实行分类分级管理，按照“最少可用原则”,根据调阅者的3T/GDSYXH002—2024服务、管理、科研等应用目的设定不同的调阅权限，实名调阅。4.1.13因科研、教学等目的需要调阅线上相关电子病历资料时，应提交申请，说明理由、使用时间、需调阅的ID号或病案号，经过院内审批程序审批，病案管理相关负责部门开放已集成归档的线上病历调阅权限。4.1.14公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要收集、调取线上病历资料的，病案管理相关负责部门在公安、司法等部门出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后按相关规定提供。4.1.15跨机构间的病历资料共享按照《个人信息保护法》等法律法规相关要求。经患者授权同意，可查看患者外院电子病历信息，但为应对突发公共卫生事件、或者紧急情况下为保护患者的生命健康所必需等法定情况除外。4.1.16医疗机构应按照规定妥善保管互联网诊疗电子病历。机构名称变更时，所保管的病历等数据信息应当由变更后的机构继续保管。互联网医院注销的，应在注销前将其所保管的病历等数据信息交由依托的实体医疗机构继续保管。4.1.17开展互联网诊疗的机构或互联网医院所依托的实体医疗机构注销的，在注销之前应当交由上级卫生健康主管部门或上级卫生健康主管部门指定的机构按照规定妥善保管。4.2医师要求4.2.1在互联网医院注册（含多点执业、医联体机构且临床工作三年以上的医师，经过规范培训后方可开展互联网诊疗服务。4.2.2医师应根据取得的执业资质，按其执业类别和执业范围开展互联网诊疗服务，公示的个人信息应真实，不应夸大和虚假宣传。4.2.3医师登录工作平台的账号仅限于医师本人使用，不应转交、租售给他人。多名医师以团队形式提供互联网诊疗服务的，需列清人员名单。4.2.4医师在开展互联网诊疗服务时应对患者进行风险提示，获得患者的知情同意。4.2.5医师在开展互联网诊疗服务中，应利用文字、语音、图像、视频、辅助检查设备等互联网工具，获取足够的信息，以支撑全面分析病情、疾病诊断、开具处方等诊疗行为。不建议使用人工智能等技术完全代替医师进行诊疗、书写病历、开具处方等诊疗行为。4.2.6医师开展互联网诊疗服务时，诊疗流程应和线下就医保持一致，遵循先接诊、书写医疗文书，后做出处置意见的流程。如需药物治疗的，开具的处方应经药师审核后，方可凭处方付费、进入配送环节。不准先购药后补方。注：诊疗服务中，医师通过互联网获取的信息和线下面诊获取的信息相同，并足以支撑做出和线下面诊相同的诊断和处置意见时，才能继续诊疗行为，否则，医师应立即终止本次互联网诊疗，并建议患者到线下医疗机构面诊。44.2.7患者在诊疗过程中，医师应向患者提供随诊服务，及时了解患者病情变化，同时提出后续诊疗意见。4.2.8医师应主动关心患者，提供必要的人文关怀；医师团队提供服务的，鼓励医师助理、护士、健康管理师、营养师、心理咨询师等团队成员协助医师向患者提供解释、安抚。4.2.9医师线上接诊后，应主动了解患者病情，积极给出妥善的处置意见，不应敷衍、推诿。对危、急、重症患者，应向患者或家属进行警示和说明，建议患者立即线下就诊，并通知实体医院相关部门迅速妥善处置。4.2.10医师不得引导患者至互联网医院以外的、无法被该互联网医院监管的其他平台上沟通交流。4.3信息设备要求4.3.1用于互联网医院运行的数据库服务器和应用服务器应独立配置；存放服务器的机房应具备电路冗余措施。互联网医院存储数据的服务器不应存放在境外。4.3.2用于互联网医院运行的音视频通讯系统宜配置冗余设备。4.3.3用于互联网医院运行的网络接入宜具备至少两家互联网接入运营商的线路接入，网络带宽不低于10M，以保证网络的高可用和高速率。4.3.4宜建立数据访问控制和防止泄露的信息系统，确保系统稳定和服务全程留痕。并与实体医疗机构的HIS、PACS/RIS、LIS系统实现数据交换与共享。4.3.5宜实现远程会诊、远程门诊、远程病理诊断、远程医学影像诊断和远程心电诊断等功能交互与数据互通。4.3.6信息系统应按GB/T22239通过信息系统安全等级保护三级测评。4.3.7互联网医院信息系统应当与省互联网医疗服务监管平台对接。4.3.8可对系统角色（医生、护士、药师等）进行定义，能创建不同的角色分类，可对角色菜单权限进行维护，能为不同角色设置不同权限；能进行新增、编辑、查看、导出、审核等操作。4.3.9可提供药品的新增、停用、审核功能，能对药品相关信息进行新增、编辑、查看、导出、审核等操作；支持互联网医院药品目录与HIS系统药品目录进行统筹管理。4.3.10可提供收费项目的新增、停用、审核功能，能对收费项目的相关信息进行新增、编辑、查看、导出、审核等操作。4.3.11可提供新建、编辑、查看个人基本信息及个人健康档案信息；能查看个人互联网医院各项服务的内容、状态、缴费等信息；患者可维护收货地址；能查看关注的医护信息、收藏的健康信息以及评价信息。4.3.12医生可自主开关服务类型以及出诊状态；查看就诊记录以及分类管理就诊患者；自定义病历、中西药处方、检验、检查模板；查看医生个人诊疗量、处方量等信息。4.3.13可提供医护新建、停用、删除病历、护理文书、处方、检验申请、检查申请、常用词等模板管5T/GDSYXH002—2024理功能，可对模板内容进行编辑、查看、导出、审核等操作；支持将书写的文书、新开处方等内容保存为模版。4.3.14可提供适宜于互联网医院就诊病种进行管理的功能，可对病种相关信息的进行新增、编辑、查看、导出、审核等操作；适用于医保、续方等有严格病种要求的业务；支持互联网医院病种与院内主数据同步。4.3.15后台可对服务音视频进行存储、调阅等；可实时统计在线医生、待接诊患者、实时接诊中患者、已接诊患者等信息；按院区、科室、医生、护士、药师等对接诊数量、收入等信息进行统计；可设置出诊班次；可对互联网医疗服务中产生的医疗文书质量和流程进行管理；可对科室/本人简介、擅长、照片等内容进行编辑、审核、停用；支持管理员对患者发起的申诉、退费等异常业务进行审核处理并反馈。4.3.16系统至少可为患者提供人脸识别、身份证、短信等一种形式的实名认证；系统至少可为医务人员提供秘钥、短信等一种形式的实名认证；支持与医院患者主数据的统一管理。4.3.17患者可通过各类支付渠道完成在线支付；在当地医保政策支持下，可实现医保在线个账及统筹支付结算。4.3.18患者可对互联网诊疗、护理、健康管理等相关服务进行评分和建议，可查看历史评价记录。5电子病历格式5.1患者基本信息（电子病历封面）要求患者基本信息（电子病历封面）具体包括：姓名、性别、年龄或出生日期、籍贯、婚姻状况、住址、联系人、联系方式、电话、药物过敏史、接诊时间、就诊科别。必要时包含民族、工作单位、身份证号码、紧急联系人等。5.2患者及关联人上传资料要求患者及其关联人上传资料包括：拍照上传由医疗机构出具的出院小结/诊断证明/门诊病历/相关实验室检查/医学影像检查等（结果）资料，提供一切与病情诊疗有关的资料。5.3电子病历资料要求5.3.1由互联网医院接诊医师通过问诊、辅助检查等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的记录，病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。5.3.2病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5.3.3病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写应规范使用医学6术语，表述准确，语句通顺，标点正确。后台数据库应能记录患者上传资料、医患沟通文字、音视频资料、医务人员电子签名。电子病历记录应在24小时内完成并归档。接诊超过24小时归档后的电子病历原则上不允许修改，如需修改，需要经医疗机构相关管理部门审批、备案后才可修改。修改病历时系统应进行身份识别，修改后应注明修改时间、修改内容及修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。6电子病历规范6.1主诉书写规范主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。记录围绕主要疾病描述，要求书写简明精炼，一般不超过20个字（包括标点符号能导出第一诊断；时间数字统一用阿拉伯数字。原则上不能用诊断名称或辅助检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。6.2病史书写规范病史包括：现病史、必要的既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、流行病学史（限现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。6.3辅助检查摘录规范与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录，其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称（限5～200字）。6.4诊断规范互联网医院接诊医师根据患者病情，综合分析所作的诊断，诊断须完整、规范，诊断为多项时，应当主次分明，符合ICD-10编码诊断规范或诊断学要求，不得漏诊有依据的诊断，若已有明确的临床病理分型也要记录在诊断上。未明确诊断时应写“待查”，并在待查后面写出考虑可能性大的诊断。对于病情危重、疑难不适宜在互联网医院就诊，需要进一步到实体医疗机构诊治的患者，应注明“去线下（实体）医院诊疗”的建议。7T/GDSYXH002—2024诊断顺序的基本原则：主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；严重的疾病在前，轻微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；对于一个复杂的疾病诊断的填写，包括病因、部位、病理及病理生理诊断；手术操作名称的完整性：部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的。6.5处理意见规范处理意见记录本次诊疗需解决问题的建议及提醒等（限5～200字）。以下为处理书写要求。6.5.1与线下诊断基本相同，经规范问诊并完成本次诊疗病历者，可规范开具互联网医院电子处方或者健康处方，注明（交代）重要注意事项。6.5.2处理措施合理，符合疾病诊疗原则和《互联网疾病诊疗指南》要求。6.5.3药品或剂量更改，须在病历上重点注明。6.5.4当患者出现病情变化需要医师亲自诊查或重要检验、检查的，接诊医师应当立即终止互联网诊疗，并在处理意见中记录“因病情需要，患者线下（实体）医院就诊”的建议（若病情诊断不明确，可根据考虑可能性最大的诊断告知患者线下（实体）医疗机构就诊的科室引导患者到实体医疗机构就诊，保证医疗安全。6.5.5对于无明确诊断或个人信息不全或咨询等人群，原则上不予开具互联网医院电子处方。6.6药品名称规范互联网诊疗病历中涉及电子处方内容，应要求同《处方管理办法》一致，医师要使用通用药名，注明每片（支）的剂量及用法，电子病历记录应与医嘱处方一致。6.7电子病历归档接诊医师完成互联网诊疗电子病历记录后，应仔细核查，确认无误后进行电子签名、提交，24小时内虚拟归档。6.8病历打印规范若患者未打印病历，诊疗结束24小时内允许医师本人或本科室质控人员完善与音视频、文字沟通等保持一致的电子病历。患者已打印电子病历或诊疗结束超过24小时的，不得再修改电子病历。特殊情况需要修改电子病历时，由当事医师提交申请，经管理部门审核同意后开放权限，以补充说明的方式完善病历记录，电子病历系统保存修改痕迹、修改人员签名。87质量控制7.1互联网诊疗电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，按规范书写。使用中文和医学术语。病历表述准确，语向通顺，标点正确，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制。7.2已经明确诊断的患者：病史重点记录上次诊疗后的病情变化情况、药物使用和其他治疗效果，有无药物不良反应，有无新的症状出现。如病情稳定，与前次症状、体征相同者可用“病史同前”表述。复诊患者重点记录经治疗后的效果及病情变化情况，对开具药品的需要记录使用XX药物治疗疗效。7.3对于病情未能确诊的患者：应停止线上诊疗，病历标注“转入实体医疗机构进一步诊疗”或补充必要的鉴别诊断资料。7.4既往史、个人史、生育史、家族史需记录重要的或与本病诊断相关的内容。如对之前病历中的既往等病史内容无特殊补充，可书写为“同前”。7.5互联网诊疗病历中涉及电子处方内容，应要求同《处方管理办法》一致，医师要使用通用药名，注明每片（支）的剂量及用法，电子病历记录应与医嘱处方一致。7.6