调血脂药与利尿药课件

第十五章调血脂药血脂胆固醇脂（CE）三酰甘油（TG）胆固醇（Ch）磷脂（PL）核心外包调血脂药与利尿药血脂异常分型调血脂药与利尿药高脂血症高脂血症的临床表现包括两个方面：脂质在真皮内沉积：黄色瘤（发生率不高）脂质在血管内皮沉积：动脉硬化→冠心病和周围血管病变临床表现常无任何症状和体征。调血脂药与利尿药调血脂药分类及代表药物主要影响胆固醇吸收药：考来烯胺主要影响胆固醇合成药：洛伐他汀主要降低三酰甘油药：氯贝丁酯影响蛋白合成、转运及分解药：烟酸其他类药：普罗布考、VE调血脂药与利尿药主要影响胆固醇吸收药——胆汁酸结合树脂为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不被破坏，不被吸收常用药物：考来烯胺（消胆胺），考来替泊（降胆宁）调血脂药与利尿药药理作用在肠道与胆汁酸结合成络合物，排出体外1.↓胆汁酸重吸收，肝中胆固醇向胆汁酸转化

2.使外源胆固醇自肠吸收肝中胆固醇含量可致：1.血中富含胆固醇的脂蛋白(LDL)向肝转移，血胆固醇2.肝中胆固醇合成限速酶HMG-CoA活性是其不利的方面，与他汀类合用降脂作用增强。调血脂药与利尿药肝

肠腔

血浆LL

LDL

受体

胆固醇

乙酸

胆汁酸

HMG-CoA还原酶

络合剂

+胆汁酸

胆固醇

7α-羟化酶12减少外源性胆固醇的吸收加速LDL的分解代谢肝肠循环调血脂药与利尿药临床应用以LDL增高为主的高脂血症-Ⅱa型首选药。使血浆LDL-C及总胆固醇明显降低。对纯合子型高脂血症无效不良反应口感差，特殊臭味，恶心，腹胀，便秘，脂溶性维生素缺乏。妨碍抗凝药双香豆素，噻嗪类利尿药，洋地黄类药物的吸收。调血脂药与利尿药主要影响胆固醇合成药——HMG-CoA还原酶抑制药药物：美伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀药理作用：↓肝脏合成胆固醇，↓血浆TC、LDL-C、VLDL、apoB、TG，HDL-C轻度上升。与胆汁酸结合树脂合用效果好抑制细胞分裂、抑制免疫体内合成胆固醇的限速酶调血脂药与利尿药HMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶A

LDLLDL

受体

甲羟戊酸

胆固醇

HMG-CoA还原酶

他汀类药物

合成cho的限速酶肝细胞表面LDL受体代偿性增加血浆最终增加受体途径的代谢而降低LDL调血脂药与利尿药临床应用原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、Ⅲ型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症均有疗效的首选药。不良反应：较轻，可有胃肠反应，肝功能异常。少数人出现横纹肌溶解症调血脂药与利尿药他汀类（补充）：辛伐他汀——能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使斑块缩小的药物普伐他汀——急性冠脉综合征早期应用能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生率阿托伐他汀（大剂量）——对纯合子家族性高Ch血症有效的调血脂药调血脂药与利尿药主要降低三酰甘油药——苯氧酸类贝特类：氯贝丁酯（安妥明）、吉非贝齐、苯扎贝特等。药理作用：增强脂蛋白脂酶活性，促TG代谢,减少肝脏VLDL甘油三酯合成，降低血浆TG、VLDL、IDL，升高HDL抗凝血、抗血栓、抗炎作用调血脂药与利尿药临床应用用于以TG增高为主的首选药用于以TG、VLDL增高为主的Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高脂血症不良反应：安妥明不良反应较多，其他较轻。调血脂药与利尿药影响蛋白合成、转运及分解药烟酸药理作用：1、降低VLDL、TG、LDL-C，增高HDL-C，降脂作用与抑制脂肪组织中脂肪分解、抑制肝脏TG酯化有关。2、抑制血小板聚集、扩张血管。调血脂药与利尿药TG的分解减少脂肪组织

合成TG的原料(FFA)

游离脂肪酸

肝脏

脂肪酶烟酸

VLDL

LDL

血浆中VLDL经脂蛋白脂酶分解IDLLDL(是VLDL的最终产物)烟酸调血脂的作用机制调血脂药与利尿药临床应用为广谱调血脂药，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症均有效。（Ⅴ型高脂血症的首选药）不良反应1.胃肠刺激症状，皮肤潮红、瘙痒。2.大剂量可引起肝功及糖、蛋白质代谢异常。调血脂药与利尿药其他类药——抗氧化剂减少氧自由基对血管内皮的损伤作用维生素C维生素E普罗布考调血脂药与利尿药普罗布考原为降血脂药，现用其抗氧化作用药理作用：1、抑制动脉粥样硬化形成，使病变消退2、缓解心绞痛，改善缺血性心电图3、降低血脂（TC、LDL-C），消除黄色瘤临床应用：各种高胆固醇血症调血脂药与利尿药其他类药——多烯脂肪酸类即多不饱和脂肪酸PUFAsn-6PUFAs：亚油酸，-亚麻油酸，含于植物油中。n-3PUFAs：

-亚麻油酸，二十碳五烯酸（EPA）及二十二碳六烯酸（DHA），含于海洋生物藻、鱼及贝壳类中。调血脂药与利尿药药理作用降低TG、VLDL、TC、LDL-C，升高HDL-C,改善血液流变学，轻度抗凝。抑制粥样斑块形成，并使已形成的斑块消退。调血脂药与利尿药其他类药——保护动脉内皮药含大量阴电荷，可结合于血管内皮表面，能阻止白细胞、血小板以及有害因子的粘附，并可抑制血管平滑肌细胞的增生。常用药物：硫酸软骨素、肝素、硫酸类肝素、硫酸葡聚糖等。调血脂药与利尿药★血脂调节药的选用参考分型首选药次选药也可考虑的药高TC血症他汀类胆酸鳌合剂烟酸或贝丁酸类高TG血症贝丁酸类烟酸多烯脂肪酸类（鱼油）以高TC为主他汀类烟酸贝丁酸类以高TG为主贝丁酸类烟酸

TC和TG均衡升高贝丁酸类＋胆酸鳌合剂他汀类阿托伐他汀低HDL-ch血症贝丁酸类、阿昔莫司他汀类多烯脂肪酸类防止脂质浸润沉积（大纲新增）吡卡酯、泛硫乙胺

调血脂药与利尿药禁忌症总结：肝病患者禁用——他汀类、贝丁酸类、烟酸肾病患者禁用——贝丁酸痛风患者禁用——烟酸此外，使用他汀类药物禁止饮用西柚汁、禁止饮酒。调血脂药与利尿药定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。第一节┃利尿药第十六章利尿药及脱水药调血脂药与利尿药（一）肾小球的滤过（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓3.远曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。调血脂药与利尿药65–70%Na+被重吸收30–35%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+调血脂药与利尿药二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机制药物主要作用部位分类螺内酯氨苯喋啶远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间接地抑制Na+-K+交换直接抑制Na+-K+交换低效利尿药

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升支粗段皮质和髓质部抑制Na+-2Cl--K+

同向转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿药乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶保K+利尿药抑制Na+、Cl-的重吸收噻嗪类氯塞酮远曲小管近段(皮质部)中效利尿药

排K+利尿药排K+利尿药调血脂药与利尿药(一)高效利尿药(袢利尿药)药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼

呋噻咪（速尿）

【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。●作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部调血脂药与利尿药

抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl--

K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。◆作用机理：增加K+排泄—Na+排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，K+排泄。易引起低血钾

、低盐综合征。

调血脂药与利尿药2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。◆作用机理：调血脂药与利尿药【临床用途】1.严重水肿2.急性肺水肿（首选）和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：

①舒张血管→外周阻力↓→心脏负荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒张末期压↓治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.3.急慢性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。调血脂药与利尿药【不良反应】1.水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基甙类抗生素合用。3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制

。调血脂药与利尿药（二）中效能利尿药噻嗪类药物、氯噻酮药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。调血脂药与利尿药【药理作用】

1.利尿作用：温和、持久。

作用部位：远曲小管近段

氢氯噻嗪（双氢克尿噻）◆作用机理：抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。调血脂药与利尿药2.抗利尿作用：机制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，远曲小管对水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压作用（基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对加压物质的敏感性而降压。

【药理作用】调血脂药与利尿药【临床用途】1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加2.高血压病：与其他降压药合用。3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。调血脂药与利尿药【不良反应】1.电解质紊乱：低血钾症较多见。2.代谢异常：

①血糖升高。抑制胰岛素的分泌→血糖↑，糖尿病患者应慎用。②高脂血症。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。调血脂药与利尿药（三）低效能利尿药螺内酯氨苯喋啶部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制：竞争对抗醛固酮直接抑制Na+-K+交换特点：作用弱，起效慢，维持时间长用途：醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿各种轻度水肿不良反应：高血钾、性激素样作用高血钾

调血脂药与利尿药脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：①

i.V后迅速提高血浆渗透压。②

经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。③

在体内不易被代谢。第二节┃脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。调血脂药与利尿药甘露醇(20%的高渗水溶液)【药理作用】1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。

静滴后20min，颅内压显著下降，持续6～8h。

口服不吸收，只发挥泻下作用。调血脂药与利尿药2.渗透利尿作用机理：①脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；②尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。③间接抑制Na+-2Cl--K+同向转运系统,