医疗安全（不良）事件报告制度

---医疗安全（不良）事件报告制度一、总则1.制定目的：医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为落实患者安全目标，规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，建立主动报告的激励机制，鼓励全院各科室每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，对不良事件上报实行非惩罚性制度，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，依据《医疗质量安全事件报告暂行规定》，特修订本制度。2.适用范围：全院各科。3.定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、侵犯患者合法权益并可能引发医疗纠纷或医疗事故，影响医疗工作的正常运行以及患者和工作人员人身安全的因素和事件。二、内容1.医疗安全（不良）事件等级划分及报告原则1.1医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：1.1.1Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。1.1.2Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。1.1.3Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。1.1.4Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。1.2医疗安全（不良）事件报告的原则1.2.1Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》。1.2.2Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1.2.2.1自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。1.2.2.2保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。1.2.2.3非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。1.2.2.4公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。2.上报分类不良事件报告分类按医疗质量安全（不良）事件报告表分类，按类别上报至相关（职能）部门。2.1医疗事故、医疗纠纷、医疗差错、知情同意事件等报医教部；2.2跌倒、坠床等护理不良事件报护理部；2.3院感管理、职业防护等报院感科；2.4药物调剂错误等报药剂科；2.5输血不良反应、血袋破损等输血相关报输血科；2.6设备器械使用事件等报医学装备科；2.7公共设施事件等报总务科；2.8医德医风、行业作风等报行风办；2.9治安事件等报保卫科；2.10信息安全事件报信息科。3.医疗安全（不良）事件的上报及处置3.1上报方式分口头报告和书面报告。发生或者发现已导致或可能导致医疗纠纷/事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员/职工除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人口头报告，科室负责人应及时向相关（职能）部门口头报告，紧急情况医务人员可直接电话报告至相关（职能）部门（8小时外报院总值班），并在规定时间内填写《医疗安全（不良）事件报告表》进行书面上报。3.2上报及处置流程3.2.1Ⅰ、Ⅱ级事件上报及处置3.2.1.1主管医护人员、值班人员或工作人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应立即启动《医疗风险差错、事故防范及应急预案》进行处置，同时立即口头报告。3.2.1.2科室负责人应在3日内组织科室质量与安全小组进行讨论，并书面报告。小组讨论必须使用质量管理工具（鱼骨图等）分析原因，提出改进措施，必要时请相关（职能）科室参加；主管医护人员、值班人员或工作人员（在HIS系统内）填写《医疗安全（不良）事件报告表》A、B、C、D、F、G及E中“导致事件的可能原因”和《医疗安全（不良）事件分析整改记录表》，上报至相关（职能）部门。相关（职能）部门2日内填写部门意见陈述，审核并给予指导意见。3.2.2Ⅲ、Ⅳ级事件上报及处置3.2.2.1主管医护人员、值班人员或工作人员在发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，应立即采取措施，并在当日内口头报告科室负责人，科室负责人在2个工作日内向相关（职能）部门口头报告。3.2.2.2科室负责人应在7日内组织科室质量与安全小组进行讨论，并书面报告。小组讨论尽量使用质量管理工具（鱼骨图等）分析原因，提出改进措施，必要时请相关（职能）科室参加。同时主管医护人员、值班人员或工作人员（在HIS系统内）填写《医疗安全（不良）事件报告表》A、B、C、D、F、G及E中“导致事件的可能原因”和《医疗安全（不良）事件分析整改记录表》上报至相关（职能）部门。相关（职能）部门2日内填写部门意见陈述，审核并给予指导意见。3.3特定内容书面报告原则护理安全（不良）事件按《护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度》上报，并纳入该类别的不良事件统计；药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，并纳入该类别的不良事件统计。4.各部门职责4.1各科室4.1.1医务人员/职工应识别与报告各类医疗安全（不良）事件，科室主任为不良事件报告第一责任人。4.1.2科室质量与安全管理小组应作事件讨论，分析原因，落实医疗安全（不良）事件持续质量改进措施的实施。4.2相关（职能）部门：4.2.1根据不良事件分类上报原则，按类别上报到相关（职能）部门，相关（职能）部门指定不良事件管理责任人，负责本部门类别的报告表格收集、事件处置、情况反馈、统计分析及汇总，并在每月8日前将上月不良事件汇总为《医疗安全（不良）事件报告登记表》，向科长/主任以及医教部汇报。4.2.2各相关（职能）部门不良事件报告责任人及联系方式：部门责任人部门座机手机号码短号长号短号长号医教部护理部院感科药剂科输血科医学装备科总务科保卫科行风办信息科4.3医教部：4.3.1指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。4.3.2每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长会）讨论。4.3.3指派专人负责收集全院各类不良事件汇总，并进行全院汇总分析，定期向医疗质量管理委员会汇报。4.3.4负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告制度培训。4.3.5医教部作为医疗质量管理委员会办公室，定期/不定期向委员会提交重大或特殊医疗安全（不良）事件，委员会组织讨论，并根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等，制定相关事件的质量持续改进措施或建议。定期向医疗质量管理委员会汇报分析汇总情况，委员会作出指导。5.激励机制5.1医院营造开放、公平、非惩罚的医疗安全文化氛围，鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。5.2对主动上报不良事件的职工奖励人民币100元/每例。5.3对不良事件首先提出建设性意见并被采纳的科室或个人奖励人民币200元/每例。5.4对主动上报不良事件的非责任职工或科室，年度评选贡献奖，累计例数最多的给予奖励人民币500元。5.5对同类事件同样原因同一个人再次发生的责任人处罚人民币200元/每例。5.6不良事件发生后，迟报、瞒报一经发现但未造成纠纷的个人、科室，医院将处罚人民币200元；对缓报、瞒报的不良事件处置不力，造成纠纷的个人、科室，除予上述处理外并取消当年个人、科室评优评先资格，造成经济赔偿的按医院相关规定处理。附件：1.《医疗安全（不良）事件上报及处理流程》2.《医疗安全（不良）事件报告表》3.《医疗安全（不良）事件分析整改记录表》4.《医疗安全（不良）事件报告登记表》

附件1：医疗安全（不良）事件上报及处理流程发生/发生/发现不良事件主管医师/值班医师/护理人员/有关人员现场立即处理并口头报告主管医师/值班医师/护理人员/有关人员现场立即处理并口头报告科室负责人科室负责人报告科室负责人报告相关（职能）部门报告相关（职能）部门或院总值班人员报告相关（职能）部门或院总值班人员科内组织讨论，上报人填写科内组织讨论，上报人填写《医疗安全（不良）事件报告表》A、B、C、D、F、G项以及E项“导致事件的可能原因”及《医疗安全（不良）事件分析整改记录表》上报相关部门相关（职能）部门填写意见陈述，审核并给于指导意见相关（职能）部门填写意见陈述，审核并给于指导意见相关部门月初汇总《登记表》报医教部，并定期分析医教部汇总全院并定期分析，定期/必要时报医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会对重大事件提出改进措施及奖惩建议，对全院不良事件情况进行分析，持续改进医疗质量安全管理附件2：医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址：科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断：B．不良事件情况事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（勾选有请写出）事件经过(可另加附页):C．不良事件类别病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件

手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等医院感染及职业防护事件：感染、医务人员锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的职业防护等不良事件药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当等导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏、停电等事件医疗服务、医德医风、行业作风事件：因服务、医德医风、行业作风等医患双方发生的不满、投诉及言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件如盗窃，患方与第三方的治安事件等信息安全事件：网络连接问题、误操作导致系统瘫痪或破坏数据等不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件相关（职能）部门医教部护理部院感科药剂科输血科医学装备科总务科保卫科行风办信息科D.事件处理情况（采取的措施或提出改善建议，以及患者目前情况）：E.不良事件评价不良事件的等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件待定导致事件的可能原因：相关（职能）部门意见陈述:F.持续改进措施G．选择性填写项目报告人：医师技师护理人员其他当事人的类别：本院支援人员进修生学生不详职称：高级中级初级报告人签名：科室：联系电话：备注：1、本表A、B、C、D、E、F、G项以及E项“导致事件的可能原因”由报告人填写，相关部门填写E项“意见陈述”，并审核本表。2、不良事件定义（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。附件3：医疗安全（不良）事件分析整改记录表科室：记录时间：患者基本情