上消化道出血 (12)课件

上消化道出血438

上消化道出血上消化道出血438概念屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道出血

食管胃十二指肠胆道胰腺十二指肠空肠曲屈氏韧带上消化道出血438临床表现呕血黑粪循环衰竭发热贫血氮质血症取决于出血量及出血速度上消化道出血438呕血与黑粪特征性表现黑粪每日出血量50～100mL即可出现柏油样（硫化亚铁）、暗红、鲜红色呕血取决于出血量及出血速度咖啡渣样（正铁血红素）、鲜红或含有血块上消化道出血438失血性周围循环衰竭血容量不足头晕、心悸、乏力、晕厥平卧位改为坐位时血压下降>15～20mmHg心率增快，上升幅度>10次/分休克面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清收缩压<90mmHg、心率>120次/分短时间出血量大于1000mL，需紧急输血上消化道出血438发热特点：发生在上消化道大出血后24h内出现低热，3-5d后降至正常一般不需抗生素治疗原因：肠道内积血吸收周围循环衰竭，体温调节中枢功能障碍

上消化道出血438贫血和血象的变化影响因素失血量既往基础状态（有无贫血）失血速度出血后体液平衡情况不能完全依据血常规判断出血量上消化道出血438贫血和血象的变化急性出血早期红细胞数、血红蛋白及红细胞比容无变化3-4h出现贫血，24-72h血液稀释到最大限度正细胞正色素性贫血，代偿后暂时大细胞性贫血2-5h白细胞数轻至中度升高，血止后2-3d恢复正常慢性失血小细胞低色素性贫血白细胞正常上消化道出血438肠源性氮质血症血液蛋白质的消化产物在肠道吸收所致血尿素氮大多不超过14.3mmol/L（正常值3.2-7.1mmol/L）出血后数小时上升，24-48h达高峰，3-4d降至正常上消化道出血438诊断思路上消化道出血438上消化道出血诊断呕血、黑粪及周围循环衰竭临床表现呕吐物或粪便隐血强阳性血红蛋白、红细胞数及红细胞比容下降

上消化道出血？上消化道出血438上消化道出血诊断除外消化道以外的出血因素咯血口、鼻、咽喉部出血进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂等与下消化道出血鉴别呕血提示上消化道出血上消化道出血438出血量估计粪便隐血阳性：日出血>5～10mL黑便：日出血50～100mL呕血：胃内积血>250～300mL全身症状：短时间出血量>400～500mL周围循环衰竭：短时间出血量>1000mL上消化道出血438评估出血量注意事项不能把呕血及便血量误认为实际出血量急性失血者，不能完全根据血红蛋白、红细胞数及红细胞比容估计出血量上消化道出血438再出血表现反复呕血，黑粪次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进周围循环衰竭表现经补液输血无效，或短暂好转后有恶化血红蛋白、红细胞数及血细胞比容继续下降，网织红细胞数持续升高补液及尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高

无以上表现提示出血已停止，不能以黑粪作为继续出血指标（一般3天才可把肠道积血排尽）上消化道出血438病因诊断病史症状体征辅助检查上消化道出血438胃镜检查首选检查方法检查时间：出血后24～48小时检查条件：纠正休克、补充血容量后检查目的：诊断及治疗必要时反复复查胃镜，如胆道出血上消化道出血438电子内镜上消化道出血438病因诊断——辅助检查（胃肠道间质瘤、肝硬化、动脉瘤）胃镜X线钡餐动脉造影胶囊内镜小肠镜大出血出血停止腹部CT（怀疑动脉出血）上消化道出血438常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌上消化道出血438常见病因胃溃疡上消化道出血438十二指肠溃疡常见病因上消化道出血438常见病因食管胃底静脉曲张破裂上消化道出血438急性糜烂出血性胃炎常见病因上消化道出血438胃癌常见病因上消化道出血438食管贲门粘膜撕裂综合征常见病因上消化道出血438Dieulafoy病（杜氏病）

血管发育异常

粘膜下恒径动脉破裂常见病因上消化道出血438其他病因食管疾病

食管炎、食管癌、食管损伤等胃十二指肠疾病

胃血管异常、胃息肉、平滑肌瘤、间质瘤、

胃十二指肠克罗恩病、结核等门脉高压性胃病上消化道出血438其他病因上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血：结石、蛔虫、肿瘤等胰管出血：结石、肿瘤等胰腺疾病累及十二指肠：胰腺炎脓肿破溃、胰腺癌主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上消化道出血438其他病因全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉粥样硬化血液病：血友病、血小板减少、白血病、DIC尿毒症：主要为胃黏膜糜烂结缔组织病：结节性多动脉炎、狼疮或其他血管炎急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病应激相关胃黏膜损伤：严重感染、休克、烧伤、脑血管疾病上消化道出血438治疗措施一般措施补充血容量止血措施上消化道出血438一般急救措施卧床休息，保持呼吸道通畅，避免误吸必要时吸氧活动性出血期间禁食水严重者监测生命体征、进行心电监护观察出血情况定期复查血常规及血尿素氮上消化道出血438积极补充血容量建立静脉通路，补充生理盐水或糖盐水输全血，但目前均为成分输血，可先输注红细胞悬液，必要时再输注血浆输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降、心率增快失血性休克血红蛋白<70g/L或红细胞比容<25%上消化道出血438食管、胃底静脉曲张破裂大出血药物治疗生长抑素及其类似物（奥曲肽）

常用药物：思他宁、翰康，14肽善宁、培新，8肽用法：持续静脉滴入3-5日血管加压素、垂体后叶素，因不良反应大，基本被淘汰特利/列加压素（三甘氨酰赖氨酸加压素）抑制胃酸分泌的药物，提高胃内PH值上消化道出血438食管、胃底静脉曲张破裂大出血三腔二囊管压迫止血优点：止血迅速、疗效明确缺点：患者痛苦、并发症多、停用后再出血率高适应症：药物止血无效时暂时止血，赢得时间选用

其他止血方法操作过程：注气时先胃囊后食管囊

放气时先食管囊后胃囊上消化道出血438食管、胃底静脉曲张破裂大出血内镜治疗注射硬化剂——食管曲张静脉注射组织粘合剂——胃底曲张静脉皮圈套扎曲张静脉治疗时机：大出血基本控制，病情相对稳定并发症：术中出血、局部溃疡、瘢痕形成、穿孔等上消化道出血438食管、胃底静脉曲张破裂大出血外科手术及介入治疗上述治疗无效时选用风险大、死亡率极高不能彻底根治，术后复发

上消化道出血438非曲张静脉上消化道大出血治疗药物：抑制胃酸分泌的药物——质子泵抑制剂内镜：组织粘合剂、钛夹介入：选择性腹腔动脉造影，栓塞出血血管手术：上述治疗无效，危及生命者上消化道出血438影响预后因素高龄>60岁伴有严重心、肺、肝、肾等疾病及脑血管病变出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡内镜下活动性出血，可见血管残端或血痂上消化道出血438练习题1.患者男性，34岁，反复上腹痛2年，多于冬春交际时发病，口服抑酸药物腹痛可缓解。近3天出现排黑便，呈柏油样，每日2-3次，腹痛不明显，化验便潜血4+。患者消化道出血最可能的病因是什么？首选检查方法是什么？消化性溃疡胃镜上消化道出血438练习题2.患者饮酒后剧烈呕吐，呕吐后突然出现呕血，呈鲜红色，量约1000mL，伴头晕心悸，既往无胃病及肝病病史，导致患者呕血的可能病因是什么？食管贲门粘膜撕裂综合征上消化道出血438练习题3.患者乙型肝炎病史10余年，平日觉乏力、食欲减退。1天前进食较硬食物后出现呕吐，初为咖啡样物，后呈鲜红色，排黑色成形便3次。查体：脾大，肋下约3cm。患者上消化道出血最可能原因是什么？除此种病因外，哪些其他病因也可导致消化道出血？首选哪种药物治疗？食管胃底静脉曲张破裂出血消化性溃疡、胃粘膜糜烂、门脉高压性胃病生长抑素降低门脉压力上消化道出血438练习题4.患者有冠心病病史，平日长期口服阿司匹林，近日出现上腹部隐痛，每日排柏油样变1次，觉乏力，今晨呕吐咖啡样物1次，胃内容物潜血阳性。患者消化道出血病因可能是什么？急性糜烂出血性胃炎上消化道出血438练习题5.患者既往有胃溃疡病史，未系统治疗，近半年反复出现上腹部胀痛不适，抑酸药物不能缓解，食欲减退、乏力，体重进行性下降。近1周出现排黑便，不成形，每日1-2次。患者最可能的诊断是什么？胃癌上消化道出血438练习题6.每日出血量_________便潜血可阳性。7.每日出血量____________可出现黑便。8.出血量超过_________可出现头晕、心悸、乏力。9.出血量超过_________可出现周围循环衰竭。10.三腔二囊管压迫止血，充气时先充______，再充_______；放气时先放______，后放______。5-10mL50-100mL400-500mL1000mL胃囊食管囊食管囊胃囊上消化道出血438练习题11.急诊胃镜检查主张在出血后___________进行。12.胃内PH>_____，血小板及凝血因子才能发