医院预约转诊合作协议书范本

医院预约转诊合作协议书范本

甲方（转诊医院）：（医院全称）

地址：（医院地址）

电话：（医院联系电话）

法定代表人：（法定代表人姓名）

乙方（预约医院）：（医院全称）

地址：（医院地址）

电话：（医院联系电话）

法定代表人：（法定代表人姓名）

鉴于甲方为一家依法设立并有效存续的医疗机构，乙方为一家依法设立并有效存续的医疗机构，双方本着平等互利的原则，就甲方转诊患者至乙方进行预约诊疗服务事宜，经友好协商，达成如下合作协议：

第一条合作目的

本协议旨在建立甲乙双方之间的转诊预约合作关系，以提高医疗服务效率，优化医疗资源配置，为患者提供更加便捷、高效的医疗服务。

第二条合作内容

1.甲方作为转诊医院，负责将需要进一步诊疗的患者转诊至乙方。

2.乙方作为预约医院，负责接收甲方转诊的患者，并提供预约诊疗服务。

3.双方应确保转诊患者能够得到及时、有效的诊疗服务。

第三条转诊流程

1.甲方在确认患者需要转诊至乙方后，应填写转诊单，并在转诊单上注明患者的基本信息、病情摘要、转诊原因及建议的诊疗方案。

2.甲方应将转诊单及患者的病历资料一并发送至乙方。

3.乙方在收到转诊单及病历资料后，应在（具体时间）内完成患者的预约登记，并通知甲方预约结果。

4.甲方应在收到乙方的预约结果后，及时通知患者，并协助患者完成转诊手续。

第四条预约诊疗服务

1.乙方应根据患者的病情和需求，为其提供预约诊疗服务。

2.乙方应确保预约诊疗服务的质量和效率，不得无故拖延或拒绝患者的预约请求。

3.乙方应为甲方转诊的患者提供优先诊疗服务，并在诊疗过程中与甲方保持沟通，及时反馈患者的诊疗情况。

第五条信息保密

1.双方应对在合作过程中知悉的对方商业秘密和技术秘密负有保密义务，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

2.双方应采取必要措施保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息和医疗信息。

第六条费用结算

1.甲方应按照乙方提供的收费标准支付转诊患者的诊疗费用。

2.双方应定期对诊疗费用进行结算，具体结算周期为（具体周期）。

3.乙方应向甲方提供详细的诊疗费用清单，甲方应在收到清单后（具体时间）内完成费用支付。

第七条违约责任

1.如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

2.如因不可抗力导致一方无法履行本协议义务，该方应及时通知对方，并提供相应证明，双方应协商解决。

第八条争议解决

双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除

1.本协议的任何变更和补充均需双方协商一致，并以书面形式确认。

2.如一方需要解除本协议，应提前（具体时间）书面通知对方，并说明理由。

第十条协议的生效和期限

1.本协议自双方授权代表签字盖章之日起生效。

2.本协议有效期为（具体期限），自（生效日期）起至（终止日期）止。

3.本协议到期后，如双方无异议，可自动续签。

第十一条其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：（医院全称）

授权代表（签字）：（授权代表姓名）

日期：（签订日期）

乙方（盖章）：（医院全称）