静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗

静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗目的规定理解静脉血栓危险原因和发病机制掌握静脉血栓临床体现和诊断熟悉静脉血栓治疗、预后、防止熟悉肺栓塞的病因和病理生理学掌握肺栓塞的临床分型和临床体现掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断熟悉肺栓塞的治疗和防止静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不一样发展阶段。VTE的危险原因和发病机制VTE的危险原因和发病机制19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁变化、血液性质的变化以及血流的变化VTE的危险原因和发病机制原发性危险原因由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等继发性危险原因是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、高位截瘫、制动、口服避孕药等。DVT的临床体现和诊断DVT的临床体现和诊断 深静脉血栓形成的临床体现疼痛和压痛肿胀静脉曲张、皮下静脉突出低热患肢轻度发绀束状物下肢深静脉血栓形成DVT的诊断多普勒血管超声检查放射性核素下肢静脉显像CT静脉造影MR静脉造影X线静脉造影肢体电阻抗容积描记DVT的诊断多普勒血管超声检查具有无创、可反复性强、减少患者搬运、防止造影剂引起肾损害等长处，是目前广泛使用的DVT检查措施，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。DVT的诊断静脉造影诊断DVT较敏感，缺陷是有创性操作、需搬动患者及造影剂也许的肾损害。—CT静脉造影DVT的试验室检查A.高凝状态检查（活化蛋白C抵御率，凝血酶原G0A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）——对ICU患者的DVT诊断无明显提醒意义B.血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义C.D-二聚体检查——D-二聚体阴性并不能排除DVT深静脉血栓的治疗、预后、防止深静脉血栓的治疗抗凝治疗：一般肝素LMWH华法林水蛭素溶栓治疗：链激素尿激酶rePA介入治疗手术治疗DVT的防止﹛防止的措施重要分为：机械性防止：压力梯度长袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）静脉足泵（VFP）药物性防止：一般肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂（VKA）﹛推荐意见：对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械措施防止DVT（1B）一旦高出血风险减少，应开始药物防止或联合机械防止措施（1C）压力梯度长袜

（graduatedcompressionstockings,GCS）间歇充气加压装置

（intermittentpneumaticcompression,IPC）肺动脉血栓栓塞症肺栓塞的病因和病理生理学肺栓塞的病因静脉血栓形成：栓子一般来源于下肢和骨盆的深静脉心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见肿瘤：肺癌消化系统肿瘤白血病妊娠和分娩：产后和剖腹产术后羊水栓塞其他：脂肪栓塞意外事故空气栓塞寄生虫肺栓塞的病理生理学循环系统的变化：血流动力学血管内皮功能变化对心脏的影响呼吸系统生理变化：通气/血流（V/Q）比例失调通气、弥散功能障碍﹛DVT与PTE肺栓塞的发生部位肺栓塞的血流动力学肺栓塞的临床分型的临床体现肺栓塞的临床分型大面积PTE（massivePTE）以休克和低血压为重要体现，即体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。非大面积PTE（non-massivePTE）不符合以上大面积PTE原则的患者。部分人的超声心动图体既有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全体现。肺栓塞的临床体现肺栓塞及梗死症候群突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的对应体征。肺动脉高压和右心功能不全症候群体循环淤血体现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢或全身不一样程度的水肿等。体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波变化和ST段异常胸部X线平片肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查超声心动图：右室壁局部运动幅度减少右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣返流速度增快下腔静脉扩张，吸气时不萎缩右房或右室发现血栓肺动脉近端的血栓肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查血浆D-二聚体螺旋CT肺栓塞的诊断和鉴别诊断核磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。防止了注射碘造影剂的缺陷。合用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影：治疗前后对比肺栓塞的诊断突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭具有发生肺栓塞的高危原因合并DVT一般呼吸支持难以改善症状有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二聚体、心脏及肢体超声多普勒）虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为重病人难以采用，故难以依赖最重要的是提高对发生肺栓塞的警惕肺栓塞的鉴别诊断鉴别诊断肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、积极脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。心律失常、脑血管病、癫痫等。肺栓塞的治疗和防止肺栓塞的治疗一般处理呼吸支持治疗循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器肺栓塞的治疗一般处理严密监护为防止栓子再次脱落，规定绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢保持大便畅通，防止用力对于有焦急和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂对于发热、咳嗽等症状可予以对应的对症治疗为防止肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素肺栓塞的治疗呼吸支持对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用小潮气量方略或压力限制型通气方式等。合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管扩张剂。肺栓塞的治疗循环支持急性循环衰竭的治疗措施重要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是否使用扩容治疗尚有争议。肺栓塞的治疗溶栓治疗重要合用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全体现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。肺栓塞的治疗溶栓时间窗及禁忌症溶栓的时间窗一般定为14天以内绝对禁忌症：有活动性内出血；近2个月自发性颅内出血相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科术肺栓塞的治疗溶栓注意事项使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素对以rtPA溶栓时与否需停用肝素无特殊规定溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时（APTT）当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗

肺栓塞的治疗抗凝治疗目前临床上应用的抗凝药物重要有一般肝素、低分子肝素和华法林。适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE和DVT，对于临床或试验室检查高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌症，均应立即开始抗凝治疗，同步进行下一步确实诊检查。抗凝治疗的疗程肺栓塞的治疗抗凝禁忌症：活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。当确诊有急性PTE时，上述状况大多数属于相对禁忌症，几乎没有绝对禁忌症！肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘除术：患者应符合如下原则：⑴大面积PTE，肺动脉主干或重要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽量通过血管造影确诊）⑵有溶栓禁忌症者⑶经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器肺栓塞的防止机械防止措施：加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物防止措施：小剂量肝素皮下注射