急性胸痛的急诊处理

急性胸痛的急诊处理

(自发性食管破裂的急诊处理)演讲人：医学生文献学习定义01一、定义定义：急性胸痛是急诊常见主诉症状，可能是致命性疾病如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等的主要临床表现。急诊重点是快速识别危险病例并正确处理。病因及鉴别诊断02二、病因及鉴别诊断疼痛特点：胸痛范围广、性质不确切。心、肺等脏器传入神经致不同脏器疼痛有类似特征或相近部位，常描述为烧灼、针刺等疼痛，可放射到颌面部、上肢等。二、病因及鉴别诊断主要病因胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎等。胸、肺疾病：肺栓塞、张力性气胸等。心血管疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤。食管疾病：食管撕裂、食管裂孔疝等。其他：过度通气等。二、病因及鉴别诊断病情分类及判断：根据危重程度分为危重症、急症、非急症。判断病因并考虑是否紧急处理，生命体征不稳定时先稳定病情再找病因。鉴别诊断对治疗有指导作用，心血管疾病危重症有急性心肌梗死等，急症有不稳定型心绞痛等胸、肺疾病危重症有肺栓塞等，急症有气胸等。二、病因及鉴别诊断快速评估及急诊处理03三、快速评估及急诊处理初步处理：急性胸痛病人（除明确良性原因者）尽快送医。医师接诊后立即行心电图检查，监测呼吸、血压、血氧饱和度，吸氧并建立静脉通道。三、快速评估及急诊处理针对性处理：若有张力性气胸症状体征，立即胸腔穿刺排气。生命体征平稳后，询问发病情况、既往史，进行胸痛相关查体。做12导联心电图，异常1-2小时后复查或监测变化。多数病人做胸部X线或CT检查用于鉴别可致命疾病。若怀疑心脏原因且生命体征平稳，用硝酸甘油（首次0.5mg舌下含服，3-5分钟可重复）无凝血障碍且无过敏史者给阿司匹林150-300mg嚼服，阿司匹林过敏者用氯吡格雷（负荷剂量300mg）。自发性食管破裂的急诊处理04发病诱因腹内压骤然升高相关：约70%-80%病例在恶心、剧烈呕吐后发生，暴饮暴食后更常见。用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作、举重物等情况也可引发，因这些行为会使腹内压短时间急剧上升。食管病变因素：存在食管炎、肿瘤、食管贲门失弛缓症等引起食管远端梗阻的病变时，用力吞咽会使食管壁承受压力突然增加，从而导致食管破裂。特殊情况：颅内疾病时或颅脑手术后也可能发生食管破裂。一、概述早期症状疼痛特征：剧烈呕吐后突发胸背部、腹部撕裂样剧痛，镇痛药难缓解，可放射至左季肋部、胸背下部或左肩部。疼痛部位与食管破口位置相关，上段破口主诉胸痛，中段破口诉腹痛，下段破口诉腹痛和背痛，吞咽或呼吸时疼痛加剧。全身表现：常伴呕血、呼吸急促、脉率增快、血压降低，病情危重且进展迅速，因剧痛、失血多等因素可很快休克。二、临床特点及诊断伴随症状食管破裂处空气及内容物外溢，引发纵隔气肿、纵隔炎和纵隔脓肿。气体扩散至面部、颈部和胸部形成皮下气肿。纵隔胸膜破裂后，继发气胸、液气胸、胸腔积液或脓气胸，严重时可致脓毒症、感染性休克甚至猝死。并发症因严重创伤、失血失液过多、严重感染及毒素作用等，后期可发展为多器官功能障碍综合征。治疗不及时或措施不当会使病情恶化，发展至多脏器功能衰竭，增加死亡率。二、临床特点及诊断胸部X线检查90%患者有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。若不能确诊，口服水溶性对比剂，可见对比剂经食管破口进入周围组织或胸膜腔内。胸腔穿刺胸腔积液化验淀粉酶增高、常呈酸性，抽取或引流物含食物残渣。口服亚甲蓝后引流出蓝色胸腔积液可确诊。二、临床特点及诊断鉴别诊断自发性气胸：常继发于肺气肿等肺部疾病，或因从高气压环境到低气压环境防护不佳引发。最早症状为胸痛，深呼吸时加重，继而胸闷或呼吸困难，胸部X线检查有特异性。急性心肌梗死：有高血压或冠心病、心绞痛病史，主要表现为胸骨后或心前区压榨样剧痛，向左肩臂部放射，可伴胸闷，心电图、心肌损伤标志物监测诊断特异性高。肺栓塞：有手术、长期卧床、下肢静脉血栓或长期服避孕药史，症状有胸痛、胸闷、咯血甚至晕厥，D-二聚体升高，肺CT血管造影对确诊有重要价值。二、临床特点及诊断手术治疗：一旦确诊，积极采取手术治疗。术中及术后处理胸腔冲洗：用甲硝唑充分冲洗胸腔破口，以减少感染源。胃肠减压：术后持续进行胃肠减压，可减轻胃肠道压力，避免胃肠内容物反流至食管破口，利于食管愈合。胸腔闭式引流：术后持续胸腔闭式引流，排出胸腔内的气体、液体等，促进肺复张，减少胸腔内感染及其他并发症发生。三、急诊处理药物治疗抗生素应用：采用强效、有效的抗生素治疗，预防和控制感染，因食管破裂易引发纵隔及胸腔感染。支持治疗有力支持：给予有力的支持治疗，包括营养支持等，以增强患者抵抗力，促进身体恢复。呼吸道管理保持通畅：进行支气管解痉、祛痰，保持呼吸道通畅，防止肺部并发症，因为患者术后可能因疼痛等原因呼吸受限，易发生肺部感染等问题。三、急诊处理内环境稳定酸碱及电解质