急性心力衰竭的液体管理2025

急性心力衰竭的液体管理2025竭，又按基础病因，如心肌梗死或心肌缺血、高血压、心肌炎和心肌病、本类型(左心衰竭或右心衰竭),简单明了，适合临床实践。格表分级(见表1),这种分级是Forrester分级的临床简易版，主要用于床边快速评估。四格表法较适用于慢性心衰急性失代偿患者的临床评估，细血管楔压(PCWP)和心脏指数(CI)等指标进行Fo适合于CCU或ICU住院心衰患者的临床评估。急性左心衰竭的临床程度分级(表1)2急性心力衰竭的液体管理原则对于监护室内或具备有创监测条件的医院，Forrester分级方法评估急性左心衰竭患者非常重要，可指导临床治疗和疗效评估，值得临床推广和应用，尤其对严重心力衰竭或治疗效果欠佳的患者，进行Forrester分级更有临床使用价值。以便正确诊断，合理指导心衰的治疗(见表2)。如果患者的组织灌注正常(心脏指数CI>2.2L/min/m2),皮肤干暖，肺部无明显肺淤血性湿罗音，属于Forrester分级的I期，不需要给予利尿剂。如果患者的组织灌注正常(心脏指数CI>2.2L/min/m2),皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，PCWP>18mmHg,或者行PiCCO检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积(ITBV)、全心舒张末期容积(GEDV)等增高，属于Forrester分级的Ⅱ期，应尽快给于快速利尿剂，减少回心血流量，减轻肺淤血。如果患者的组织灌注降低(心脏指数CI<2.2L/min/m2),皮肤干冷，肺部无明显肺淤血性湿罗音，特别是血压偏低者，属于Forrester分级的II提高心脏输出量，提升血压，改善组织灌注。右心室梗死伴急性右心衰竭首先应给予积极扩容治疗：706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水，约20ml/min静滴，维持PCWP至15-18mmHg,24h总量控制约3500-5000ml。应该强调急性右心衰竭补液的重要性，其目的是提高左心室的灌注压，提高心输出量，纠正低血压状态，改善组织灌注。若补液后胶体渗透压减低，个别患者还需要增加胶体的补充，,也可考虑补充白蛋白，以提高血液的胶体渗透压。如果血压仍对于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由于常伴有下壁心肌梗死，甚至左室前壁也有缺血或梗死，左心室功能储备严重下降，容易出现急性左心衰竭。这类患者补液应慎重，需要严密检测血液动力学指标，指导补液治疗。不宜盲目扩容，以免导致或加重急性左心衰竭。当有肺淤血先兆，特别在心肌梗死的3天后，由于右心室功能的快速恢复，增加右心输出量，容易出现肺淤血和肺水肿。及时给予利尿剂，排出体内多余的水分，有助于预防肺淤血和肺水肿。液体管理的主要目的就是调整有效循环血容量最优化，保障心输出量最大化(见表3),脏器缺血改善，肾功能好转。3正确评估肺水量，区分肺水性质，指导肺水治疗肺内所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等不同原因引起，各种原因的治疗原则差异很大。EVLW(ExtravascularLungwater)是胸腔内热容积和胸腔内血容积的差值，反应肺血管外的水量，其增加的原因，一种是血管内滤过压的升高(如左心衰竭，容量过多)所致，即静水压型肺水肿，首选利尿治疗；另一种是肺血管血浆蛋白通透性增加引起，将水份拉向组织间隙 (内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤),称渗透型肺水肿，应注重病肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性，血管外肺水与血气分析没有相关性，通过肺水指导液体管理可以缩短患者上呼吸机的时间和住ICU时间。肺血管通透性指数(PVPI)通常用来判断肺水肿类型，静水压型肺水肿