外地就医住院医疗费用报销申请

外地就医住院医疗费用报销申请

甲方（申请方）：___________________________

乙方（报销方）：___________________________

鉴于甲方因疾病需要在外地就医住院，根据相关法律法规及政策规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，就甲方外地就医住院医疗费用报销事宜达成如下协议：

第一条协议目的

本协议旨在明确甲方在外地就医住院期间产生的医疗费用，由乙方按规定进行报销的相关事宜，确保甲方合法权益得到保障。

第二条定义

1.外地就医：指甲方因病情需要，前往非居住地的医疗机构接受治疗的行为。

2.医疗费用：指甲方在外地就医住院期间产生的医疗费用，包括但不限于诊疗费、药品费、检查费、手术费等。

3.报销：指乙方根据国家及地方相关政策规定，对甲方产生的医疗费用进行审核并支付的行为。

第三条甲方责任

1.甲方应在外地就医前，向乙方提交书面申请，并提供相关证明材料，包括但不限于疾病诊断书、转诊证明等。

2.甲方应选择符合国家规定的医疗机构进行就医，并在就医过程中遵守医疗机构的相关规定。

3.甲方应在就医结束后，及时向乙方提交完整的医疗费用清单及相关证明材料，包括但不限于住院费用明细、发票原件等。

4.甲方应保证所提交材料的真实性、合法性，如因甲方提供虚假材料导致乙方损失，甲方应承担相应的法律责任。

第四条乙方责任

1.乙方应在收到甲方提交的申请及证明材料后，及时进行审核，并在规定时间内给予答复。

2.乙方应根据国家及地方相关政策规定，对甲方提交的医疗费用进行审核，并在审核无误后，按照规定比例进行报销。

3.乙方应保证报销流程的公正性、透明性，并在报销过程中提供必要的协助。

4.乙方应在审核通过后，及时将报销款项支付给甲方，支付方式可采用银行转账或其他双方认可的方式。

第五条报销标准及范围

1.乙方将根据《社会保险法》、《基本医疗保险条例》等相关法律法规及政策规定，对甲方的医疗费用进行审核和报销。

2.乙方报销的医疗费用范围包括但不限于诊疗费、药品费、检查费、手术费等，具体报销比例及范围以当地政策规定为准。

3.对于超出基本医疗保险支付范围的医疗费用，乙方不予报销。

第六条报销流程

1.甲方提交申请：甲方在外地就医前，应向乙方提交书面申请，并提供相关证明材料。

2.乙方审核：乙方在收到甲方提交的申请及证明材料后，应在规定时间内完成审核，并给予答复。

3.甲方提交费用清单：甲方在就医结束后，应及时向乙方提交完整的医疗费用清单及相关证明材料。

4.乙方复审：乙方对甲方提交的费用清单进行复审，并在审核无误后，按照规定比例进行报销。

5.乙方支付报销款项：乙方在审核通过后，应及时将报销款项支付给甲方。

第七条违约责任

1.如甲方未按本协议第三条规定履行责任，导致乙方无法进行报销或造成乙方损失的，甲方应承担相应的违约责任。

2.如乙方未按本协议第四条规定履行责任，导致甲方无法及时获得报销或造成甲方损失的，乙方应承担相应的违约责任。

第八条争议解决

甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除

1.本协议的任何变更和补充均需甲乙双方协商一致，并以书面形式确认。

2.甲乙双方均有权在提前通知对方的情况下解除本协议，但应遵循公平合理的原则，确保双方权益不受损害。

第十条其他

1.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_______________________

乙方（签字