医嘱查对制度与执行流程

医嘱查对制度与执行流程一、引言医嘱查对制度是医疗护理工作中确保患者安全、保证医疗质量的重要制度。准确执行医嘱查对流程能够有效避免因医嘱错误或执行不当而引发的医疗事故，保障患者的治疗效果和生命安全。本制度与执行流程详细规范了医嘱查对的各个环节，医护人员必须严格遵守。

二、医嘱查对制度

（一）医嘱开具查对1.医生开具医嘱应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。如有涂改，医生应在涂改处签名并注明修改时间。2.医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、医嘱日期、时间、护理级别、饮食、药物名称、剂量、用法、用药途径、各种检查及治疗项目等。3.新开医嘱、长期医嘱、临时医嘱应分别注明。长期医嘱应注明起始日期和时间，停止医嘱应注明停止日期和时间，并在长期医嘱单上标记"取消"字样。4.医生开具医嘱后，应及时提交给护士站，护士应认真核对医嘱内容与患者信息是否相符，包括姓名、床号、住院号等。

（二）医嘱转抄查对1.护士应及时准确地将医嘱转抄至医嘱执行单或各种护理记录单上。转抄时应核对医嘱的准确性，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等。2.转抄过程中，如发现医嘱有误，应及时与医生沟通核实，不得擅自更改医嘱。3.转抄完毕后，护士应在医嘱执行单或护理记录单上签名，并注明转抄时间。

（三）医嘱执行查对1.执行医嘱前，护士应再次核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、药物名称、剂量、用法、用药时间等。同时，应检查药物的质量、有效期等。2.执行医嘱时，护士应严格遵守操作规程，确保操作准确无误。如为注射给药，应严格执行"三查七对"制度；如为口服给药，应看服到口，确认患者服下后方可离开。3.执行医嘱后，护士应在医嘱执行单上签名，并注明执行时间。执行时间应精确到分钟。4.对于临时备用医嘱（sos），如在规定时间内未执行，护士应在医嘱执行单上注明"未执行"字样，并签名。5.对于长期备用医嘱（prn），护士执行后应在临时医嘱单上记录执行时间，并注明"prn"字样。下次执行时，应再次核对并记录。

（四）医嘱核对频率1.每日上午，由办公班护士对当日所有医嘱进行总查对，包括新开医嘱、转抄医嘱、执行医嘱等，核对无误后在医嘱核对登记本上签名。2.每班护士在执行医嘱前、后均应进行查对，确保医嘱执行的准确性。3.护士长每周应对医嘱执行情况进行至少一次全面检查，包括医嘱查对记录、执行情况等，发现问题及时整改。

（五）医嘱重整查对1.当患者的长期医嘱调整较多或长期医嘱单页数过多时，应进行医嘱重整。2.医嘱重整时，应由医生在长期医嘱单上注明重整日期、时间，并将原医嘱按日期先后顺序进行整理，在停止栏内分别注明停止日期、时间，并在长期医嘱单上标记"重整"字样。3.护士应根据重整后的医嘱，准确转抄至新的长期医嘱单上，并进行核对。核对内容包括患者信息、医嘱内容等。

（六）医嘱变更查对1.医生如需变更医嘱，应在原医嘱上注明"取消"字样，并重新开具新的医嘱。2.护士在接到变更医嘱后，应认真核对变更内容，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等。同时，应在原医嘱执行单上注明"取消"字样，并在新的医嘱执行单上准确记录变更后的医嘱内容及执行情况。3.对于因变更医嘱可能影响患者治疗的情况，护士应及时与医生沟通，确保患者的治疗安全。

（七）医嘱停止查对1.医生开具停止医嘱后，护士应立即在长期医嘱单上标记"取消"字样，并在医嘱执行单上注明停止日期、时间，停止执行该医嘱。2.对于已停止的医嘱，护士应将相关执行记录进行整理，与停止医嘱一并保存，以备查阅。3.护士长应定期检查停止医嘱的执行情况及记录，确保医嘱停止执行的准确性和完整性。

（八）医嘱查对记录1.医嘱查对应建立专门的核对登记本，记录核对时间、核对内容、核对结果等信息。2.核对登记本应妥善保存，以备查询和追溯。记录应字迹清晰、准确完整，不得随意涂改。3.对于医嘱查对过程中发现的问题，应详细记录问题内容、处理措施及结果等，并及时向上级报告。

三、医嘱执行流程

（一）新开医嘱处理流程1.医生开具新开医嘱后，护士站护士及时接收医嘱信息。2.办公班护士认真核对医嘱内容与患者信息，包括患者姓名、床号、住院号、诊断等是否相符。3.办公班护士将新开医嘱准确转抄至医嘱执行单或相应护理记录单上，转抄时核对医嘱的药物名称、剂量、用法、用药时间等。4.转抄完毕后，办公班护士在医嘱执行单或护理记录单上签名，并注明转抄时间。5.将转抄后的医嘱执行单或护理记录单传递给责任护士。

（二）长期医嘱执行流程1.责任护士每日上班后，首先核对当日长期医嘱执行单与长期医嘱本，确认医嘱内容。2.责任护士根据长期医嘱的要求，准备相应的药物、治疗物品等。3.执行长期医嘱前，责任护士再次核对患者姓名、床号、药物名称、剂量、用法、用药时间等，确保与医嘱一致。4.按照操作规程执行长期医嘱，如注射给药、口服给药、静脉输液等。执行过程中严格遵守"三查七对"制度。5.执行完毕后，责任护士在医嘱执行单上准确记录执行时间，并签名。6.责任护士将执行后的医嘱执行单妥善保存，以备查对。

（三）临时医嘱执行流程1.护士站护士接收临时医嘱后，及时通知责任护士。2.责任护士接到临时医嘱通知后，立即核对医嘱内容与患者信息，确认无误后准备执行。3.执行临时医嘱前，责任护士再次核对医嘱的药物名称、剂量、用法、用药时间等，检查药物质量、有效期等。4.按照操作规程迅速执行临时医嘱，如急查项目的准备、紧急治疗措施的实施等。执行过程中严格遵守"三查七对"制度。5.执行完毕后，责任护士在医嘱执行单上准确记录执行时间，并签名。6.对于有标本采集要求的临时医嘱，责任护士应及时采集标本，并按照规定送检。同时，在医嘱执行单上注明标本采集时间、标本类型等信息。

（四）备用医嘱执行流程1.临时备用医嘱（sos）医生开具临时备用医嘱后，护士站护士接收并转抄至医嘱执行单上。责任护士在接到患者需要执行临时备用医嘱的通知后，核对医嘱内容与患者信息，确认无误后准备执行。执行临时备用医嘱前，再次核对药物名称、剂量、用法、用药时间等，检查药物质量、有效期等。按照操作规程执行临时备用医嘱，执行完毕后在医嘱执行单上记录执行时间、执行情况，并签名。如在规定时间内（一般为12小时）未执行，护士应在医嘱执行单上注明"未执行"字样，并签名。2.长期备用医嘱（prn）医生开具长期备用医嘱后，护士站护士接收并转抄至医嘱执行单上，注明"prn"字样。责任护士每次执行长期备用医嘱前，应核对医嘱内容与患者信息，确认患者病情需要使用该药物或进行该项治疗。执行长期备用医嘱前，再次核对药物名称、剂量、用法、用药时间等，检查药物质量、有效期等。按照操作规程执行长期备用医嘱，执行完毕后在临时医嘱单上记录执行时间，并注明"prn"字样。同时，在医嘱执行单上记录执行情况，并签名。

（五）医嘱重整流程1.当需要进行医嘱重整时，医生在长期医嘱单上注明重整日期、时间，并将原医嘱按日期先后顺序进行整理，在停止栏内分别注明停止日期、时间，并标记"重整"字样。2.护士站办公班护士根据重整后的医嘱，准确转抄至新的长期医嘱单上。转抄时核对患者信息、医嘱内容等。3.转抄完毕后，办公班护士在新的长期医嘱单上签名，并注明转抄时间。4.责任护士根据新的长期医嘱，核对并调整相应的护理工作安排，确保医嘱的准确执行。

（六）医嘱变更流程1.医生如需变更医嘱，在原医嘱上注明"取消"字样，并重新开具新的医嘱。2.护士站护士接收变更医嘱后，及时通知责任护士。3.责任护士核对变更医嘱内容与患者信息，确认无误后，在原医嘱执行单上注明"取消"字样。4.责任护士按照新的医嘱要求，准备相应的药物、治疗物品等，并再次核对药物名称、剂量、用法、用药时间等。5.按照操作规程执行变更后的医嘱，执行完毕后在新的医嘱执行单上记录执行时间，并签名。6.责任护士将变更医嘱的执行情况及时反馈给医生，确保患者的治疗方案得到有效调整。

（七）医嘱停止流程1.医生开具停止医嘱后，护士站护士接收并通知责任护士。2.责任护士核对停止医嘱内容与患者信息，确认无误后，在长期医嘱单上标记"取消"字样。3.责任护士停止执行该医嘱，并在医嘱执行单上注明停止日期、时间，停止执行情况，并签名。4.对于已停止的医嘱，责任护士将相关执行记录进行整理，与停止医嘱一并保存，以备查阅。5.护士长定期检查停止医嘱的执行情况及记录，确保医嘱停止执行的准确性和完整性。

四、培训与考核1.医院定期组织医护人员进行医嘱查对制度与执行流程的培训，培训内容包括制度的解读、流程的操作要点、案例分析等。2.新入职医护人员必须接受医嘱查对制度与执行流程的专项培训，经考核合格后方可上岗独立工作。3.定期对医护人员进行医嘱查对制度与执行流程的考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。考核结果与医护人员的绩效挂钩。4.对于考核不合格的医护人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。同时，对存在问题较多的医护人员进行重点关注和辅导，确保其能够准确掌握医嘱查对制度与执行流程。

五、监督与管理1.护士长负责对本科室医嘱查对制度的执行情况进行日常监督检查，发现问题及时纠正，并做好记录。2.护理部定期对全院各科室医嘱查对制度的执行情况进行检查，检查内容包括医嘱核对登记本、医嘱执行单、护理记录单等。对执行不到位的科室进行督促整改，并纳入科室护理质量考核。3.医院质量管理部门将医嘱查对制度的执行情况作为医疗质量检查的重要内容之一，对存在严重问题的科室和个人进行严肃处理。4.鼓励患者及家属对医嘱查对过程进行监督，如发现问题可及时向医护人员或医院相关部门反映。医院应及时受理并处理患者及家属的投诉，保障患者的知情权和监督权。

六、附则1.本制度与执行流程自发布之日起生效，如有未尽事宜，由医院护理部