医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则一、总则1.目的为加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和医疗安全水平，保障患者权益，特制定本考核细则。2.适用范围本细则适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元及相关职能部门。3.考核原则遵循客观、公正、公开、全面、动态的原则，定期对医疗质量进行考核评价，持续改进医疗质量。

二、组织管理1.质量管理组织成立医院质量管理委员会，由医院领导、各临床医技科室主任等组成。负责制定和修订医疗质量管理方案、考核标准，组织医疗质量检查、评估和分析，协调解决医疗质量管理中的重大问题。2.职责分工院长：全面负责医院医疗质量管理工作，是医疗质量第一责任人。分管副院长：具体组织实施医疗质量管理工作，定期检查各科室医疗质量情况，督促整改存在的问题。各科室主任：是本科室医疗质量的第一责任人，负责本科室医疗质量管理的具体工作，组织本科室人员落实医疗质量管理制度和规范。职能部门：医务科负责医疗质量管理的日常工作，组织医疗质量检查、考核，协调医疗纠纷处理；护理部负责护理质量管理；其他职能部门按照各自职责，协同做好医疗质量管理相关工作。

三、医疗质量考核内容与标准

（一）基础医疗质量1.病历书写质量考核标准病历书写应及时、准确、完整、规范，符合《病历书写基本规范》要求。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历内容应包括患者基本信息、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化记录等。病历书写应使用医学术语，表述准确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。考核方法随机抽取一定数量的住院病历和急诊病历，按照上述标准进行检查评分。评分标准甲级病历：90分及以上，病历书写规范，内容完整，无明显缺陷。乙级病历：7589分，病历存在一些一般性缺陷，但不影响医疗安全和诊疗。丙级病历：6074分，病历存在较多缺陷，对医疗质量有一定影响。丁级病历：60分以下，病历存在严重缺陷，不能反映医疗过程和诊疗情况。2.医嘱开具与执行考核标准医嘱开具应准确、合理，符合诊疗规范和用药原则。医嘱内容应包括药品名称、剂量、用法、用量、频次等，不得开具口头医嘱（抢救等特殊情况除外）。护士应及时、准确执行医嘱，对医嘱有疑问时应及时与医生沟通确认。医嘱执行情况应及时记录，包括执行时间、执行者签名等。考核方法检查医嘱单、护理记录单等，核实医嘱开具与执行情况。评分标准医嘱开具合理、准确，执行及时、无误，记录完整得90100分。存在少量医嘱开具或执行问题，但不影响医疗安全得7589分。医嘱开具或执行存在较多问题，对医疗质量有一定影响得6074分。医嘱开具或执行存在严重问题，如错误用药等得60分以下。3.三级医师查房制度考核标准科主任、副主任医师、主治医师应按照规定的时间和要求进行查房。查房内容应包括患者病情、诊疗方案、护理情况、存在问题及解决措施等。查房记录应详细、准确，体现查房过程和讨论结果。考核方法检查查房记录，询问患者及医护人员查房情况。评分标准严格执行查房制度，记录完整、规范得90100分。查房时间基本符合要求，记录较完整得7589分。存在查房不及时或记录不规范等问题得6074分。未严格执行查房制度得60分以下。

（二）医疗核心制度执行1.首诊负责制考核标准患者就诊时，首诊医师应详细询问病史，进行全面体格检查，做出初步诊断，及时给予相应的诊疗措施。对诊断不明或病情危重的患者，应及时请上级医师会诊或安排转诊，不得推诿患者。患者住院期间，首诊医师应负责协调处理患者的诊疗问题，直至患者出院或病情稳定。考核方法检查病历，查看患者就诊记录和诊疗过程，询问患者及家属。评分标准严格执行首诊负责制，无推诿患者现象，诊疗过程规范得90100分。存在个别情况处理不当，但未造成严重后果得7589分。出现推诿患者或诊疗过程存在明显缺陷得6074分。因首诊负责不到位导致严重医疗纠纷得60分以下。2.疑难病例讨论制度考核标准对诊断不明、治疗困难的疑难病例，应及时组织科室疑难病例讨论。讨论应邀请相关科室专家参加，全面分析病情，提出诊疗方案。讨论记录应详细，包括讨论时间、地点、参加人员、病情介绍、讨论意见及结论等。考核方法检查疑难病例讨论记录，询问参加讨论人员。评分标准严格执行疑难病例讨论制度，记录完整、讨论充分得90100分。讨论基本及时、记录较完整得7589分。存在讨论不及时或记录不规范等问题得6074分。未按规定组织疑难病例讨论得60分以下。3.会诊制度考核标准需会诊的患者，主管医师应及时填写会诊申请单，注明会诊目的、病情等。会诊医师应在规定时间内到达会诊科室，认真查看患者，书写会诊意见。会诊记录应完整，包括会诊时间、会诊医师、会诊意见等。考核方法检查会诊申请单、会诊记录，询问会诊医师和主管医师。评分标准会诊及时、意见准确，记录完整得90100分。存在个别会诊不及时或意见不准确等问题得7589分。会诊存在较多问题得6074分。未按规定进行会诊得60分以下。4.手术分级管理制度考核标准手术医师应具备相应的手术资质，按照手术分级管理规定开展手术。手术科室应建立手术分级管理档案，记录医师手术权限及开展手术情况。重大手术应进行术前讨论，制定详细的手术方案。考核方法检查手术医师资质证书、手术分级管理档案、术前讨论记录等。评分标准严格执行手术分级管理制度，档案记录完整，术前讨论规范得90100分。存在个别手术医师资质不符或记录不规范等问题得7589分。手术分级管理存在较多问题得6074分。违规开展手术得60分以下。5.查对制度考核标准执行医嘱、输血、手术、用药等各项诊疗操作时，应严格进行查对。查对内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱内容、药品名称、剂量、用法、有效期等。查对记录应完整，体现查对过程。考核方法现场观察诊疗操作过程，检查查对记录。评分标准严格执行查对制度，无差错发生，记录完整得90100分。存在个别查对不严格情况，但未造成差错得7589分。查对存在较多问题得6074分。因查对不严格导致医疗差错得60分以下。

（三）临床诊疗质量1.诊断准确性考核标准临床诊断应准确、及时，符合疾病诊断标准。对疑难病例应进行进一步检查、会诊或转诊，避免漏诊、误诊。考核方法抽取一定数量的出院病例，检查诊断与病理诊断等结果对比情况，统计漏诊、误诊率。评分标准漏诊、误诊率低于[X]%得90100分。漏诊、误诊率在[X]%[X]%之间得7589分。漏诊、误诊率高于[X]%得6074分。2.治疗效果考核标准治疗方案应合理、有效，根据患者病情和个体差异选择最佳治疗方法。观察患者治疗效果，及时调整治疗方案，提高治愈率，降低并发症发生率。考核方法查看病历、患者随访记录等，统计患者治愈率、好转率、并发症发生率等指标。评分标准各项治疗效果指标达到医院规定标准得90100分。部分指标未达到标准，但差距较小得7589分。多项指标未达标得6074分。治疗效果差，严重影响患者预后得60分以下。3.合理用药考核标准严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，合理使用抗菌药物。用药应根据患者病情、病原菌药敏试验结果等选择合适的药物，避免滥用。注意药物不良反应监测，及时处理。考核方法检查病历中的用药医嘱，统计抗菌药物使用率、使用强度、合理用药率等指标。评分标准各项用药指标符合规定得90100分。存在个别用药不合理情况得7589分。用药不合理问题较多得6074分。抗菌药物滥用严重得60分以下。

（四）护理质量1.基础护理考核标准患者的生活护理到位，包括口腔护理、皮肤护理、饮食护理、排泄护理等。保持病房整洁、安静、舒适，床单位清洁、整齐。密切观察患者病情变化，及时发现并处理异常情况。考核方法现场查看病房环境和患者护理情况，询问患者及家属。评分标准基础护理质量高，患者满意度高得90100分。存在少量基础护理问题得7589分。基础护理存在较多问题得6074分。基础护理不到位，患者意见大得60分以下。2.护理操作规范考核标准护士应熟练掌握各项护理操作技能，操作规范、准确、熟练。严格遵守无菌技术原则、查对制度等，确保操作安全。操作后及时清理用物，做好记录。考核方法现场观察护士护理操作过程，检查操作记录。评分标准操作规范、熟练，无差错得90100分。存在个别操作不规范情况得7589分。操作存在较多问题得6074分。操作失误导致不良后果得60分以下。3.护理文书书写考核标准护理文书书写应及时、准确、完整、规范，符合《护理文书书写规范》要求。包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。记录内容应客观、真实，能反映患者病情变化和护理措施。考核方法检查护理文书。评分标准护理文书书写质量高得90100分。存在少量书写缺陷得7589分。书写存在较多问题得6074分。文书书写严重不规范得60分以下。

（五）医技科室质量1.检验质量考核标准检验项目申请单填写应完整、准确，标本采集、送检符合要求。检验结果应准确、及时，报告规范。室内质量控制和室间质量评价合格。考核方法检查检验申请单、标本采集记录、检验报告，查看质量控制记录和室间质评结果。评分标准检验质量高，各项指标合格得90100分。存在个别检验问题得7589分。检验存在较多问题得6074分。检验结果不准确影响临床诊断得60分以下。2.影像质量考核标准影像检查申请单填写规范，患者准备充分。影像图像清晰，诊断准确，报告及时。设备维护良好，定期进行质量控制检测。考核方法检查影像申请单、图像资料、诊断报告，查看设备维护记录和质量控制报告。评分标准影像质量高得90100分。存在少量影像问题得7589分。影像存在较多问题得6074分。影像诊断错误影响临床治疗得60分以下。3.药剂质量考核标准药品采购渠道正规，验收合格。药品储存符合要求，无过期、变质药品。调剂准确，发药及时，做好用药指导。考核方法检查药品采购记录、库存药品、调剂记录等。评分标准药剂质量高得90100分。存在个别药剂问题得7589分。药剂存在较多问题得6074分。出现药品质量问题或调剂差错得60分以下。

四、考核方式与周期1.考核方式定期检查：每月由医务科、护理部等职能部门组织对各科室进行医疗质量定期检查，检查内容涵盖本细则各项考核指标。不定期抽查：医院质量管理委员会不定期对各科室进行抽查，重点检查医疗质量关键环节和存在问题较多的科室。病例评审：定期抽取一定数量的病历进行集中评审，邀请专家对病历质量进行评估打分。患者满意度调查：每季度开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务质量的评价。2.考核周期每月进行一次医疗质量考核评分，每季度进行一次综合评价，年度进行全面总结和奖惩。

五、考核结果应用1.与科室绩效挂钩将医疗质量考核结果与科室绩效奖金分配挂钩，根据考核得分确定科室绩效奖金系数，得分高的科室绩效奖金相应提高，得分低的科室适当扣减绩效奖金。2.个人绩效影响考核结果作为医务人员个人绩效评价、职称晋升、评先评优的重要依据