内科 34.肾病综合征 曹维 学习资料

肾病综合征南方医科大学南方医院肾内科曹维定义大量蛋白尿（>3.5g/day）低白蛋白血症（<30g/L)水肿高脂血症血症（胆固醇>6.5mmol/L，甘油三脂>1.24mmol/L）病理生理大量蛋白尿血浆蛋白变化水肿高脂血症大量蛋白尿机械屏障损害电荷屏障损害1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成孔径屏障毛细血管腔包曼氏囊腔上皮细胞足突=阴电荷=中性分子1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成电荷屏障毛细血管腔包曼氏囊腔上皮细胞足突=阴电荷=中性分子返回血浆蛋白变化低白蛋白血症尿蛋白排出增加肝脏代偿性合成不足蛋白质摄入不足血浆蛋白变化其他血浆蛋白成分改变免疫球蛋白（如IgG）、补体抗凝及纤溶因子金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下水肿肾小球损伤蛋白尿血浆白蛋白

胶体渗透压

血浆容量

AVP释放钠重吸收

水潴留水肿肾病性水肿血白蛋白，胶渗压有效循环血容量原发性肾脏排钠障碍凹陷性浮肿腹水返回高脂血症高胆固醇和（或）高甘油三酯低蛋白血症肝脏合成脂蛋白脂蛋白分解病因原发性微小病变系膜增生性肾炎（IgA或非IgA）膜性肾病系膜毛细血管性肾炎局灶节段性肾小球硬化病因继发性糖尿病肾病系统性红斑狼疮过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性感染药物肿瘤妊高症分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性微小病变局灶性节段性系膜毛细血管性膜性肾病继发性过敏性紫癜乙肝病毒相关性系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮过敏性紫癜乙肝病毒相关性糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤肾病综合征的分类和常见病因原发性NS的病理类型及其临床特征微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化微小病变型肾病光镜：基本正常免疫病理：阴性电镜：肾小球脏层上皮细胞足突消失微小病变型肾病临床特征儿童高发（80％－90％），成人发病率降低（10％－20％），老年又升高典型的临床表现为NS，约15％伴有镜下血尿一般无持续高血压和肾功能减退对糖皮质激素治疗敏感转化：系膜增生、局灶性节段性肾小球硬化系膜增生性肾小球肾炎光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫性增生免疫病理：IgA、非IgA电镜：系膜区可见电子致密物沉积MS系膜增生IgA系膜增生性肾小球肾炎临床特征我国高发（30％），男性多于女性，好发于青少年典型的临床表现为NS伴有镜下血尿随肾脏病变程度加重，高血压和肾功能减退的发生率逐渐增加对糖皮质激素治疗敏感转化：系膜增生、局灶性节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到GBM和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”免疫病理：IgA和C3呈颗粒状系膜区和毛细血管壁沉积电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特征我国：10－20％男性多于女性，好发于青壮年典型的临床表现：前驱感染，NS伴有血尿肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情持续进展，血清C3持续降低治疗困难，糖皮质激素仅对部分儿童病例有效，成人疗效差，病情进展较快，10年50％进展至ESRD膜性肾病光镜：肾小球弥漫性病变，基底膜增厚免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿毛细血管壁沉积电镜：GBM上皮侧电子致密物沉积，并伴有足突融合MN膜性肾病临床特征男性多于女性，好发于中老年通常起病隐匿，一般无肉眼血尿5－10年后逐渐出现肾功能损害极易并发血栓栓塞并发症，40－50％部分自发缓解随病情进展，病理变化加重，疗效差局灶性节段性肾小球硬化光镜：病变局灶节段分布免疫病理：IgG和C3呈团块状沉积电镜：足突广泛融合局灶性节段性肾小球硬化临床特征男性多于女性，好发于青少年通常起病隐匿，部分病例由微小病变转变而来确诊时约半数有高血压，30％有肾功能减退NS能否缓解与预后密切相关并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤机理蛋白质营养不良免疫功能紊乱应用糖皮质激素血栓栓塞并发症低蛋白血症、血液浓缩、血流缓慢高脂血症，血液粘稠凝血因子合成

抗凝因子、纤溶因子丢失血小板功能亢进激素应用急性肾功能衰竭低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，水分外渗，有效血容量不足肾静脉血栓形成特发性：肾间质高度水肿肾小管内有大量管型蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可致营养不良免疫球蛋白减少造成免疫力低下、易致感染金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏内分泌结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱药物结合蛋白减少可能影响药代动力学高脂血症增加血液粘稠度、心血管系统并发症诊断诊断步骤诊断确立原发性或继发性临床与病理鉴别诊断原发性急性感染后肾小球肾炎各种病理类型之间鉴别继发性过敏性紫癜肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病鉴别诊断过敏性紫癜性肾炎

好发于青少年有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便多在皮疹出现后1－4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断肾病综合症

过敏性紫癜性肾炎紫癜性肾炎临床主要特征1.紫癜100%2.大关节炎75%3.胃肠道损伤70%4.肾损害50%鉴别诊断狼疮性肾炎好发于青少年和中年女性依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，可作出诊断

狼疮性肾炎鉴别诊断糖尿病肾病好发于中老年早期可发现微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NSNS常见于病程10年以上的糖尿病患者糖尿病病史及特征性的眼底改变有助于鉴别诊断必要时行肾穿刺活检，排除糖尿病合并原发性肾小球疾病或肾损害鉴别诊断肾淀粉样变性好发于中老年肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分肾受累时体积增大，临床常呈NS肾淀粉样变性常需肾活检确诊，刚果红染色呈阳性及电镜下发现淀粉样变性纤维丝鉴别诊断骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS肾病综合征治疗目的减少或消除尿蛋白预防、治疗并发症保护肾功能治疗（一）一般治疗1、休息2、饮食高质量蛋白1~1.5g/kg/d热量30~35kcal/d低盐NaCl<3g/d（水肿时）（二）对症治疗1、利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂提高血浆胶体渗透压2、减少蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体1拮抗剂（ARB）饮食控制（三）主要治疗：抑制免疫与炎症1、肾上腺皮质激素治疗原理：抑制免疫、抑制炎症抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则：用量要足减药宜慢维持持久例：强的松起始量1mg/kg/d（即40~60mg/d）

8~12周减量有效者每2~3周减原量10%维持量10~15mg/d1、肾上腺皮质激素难治性肾病综合征甲基强的松龙冲击剂量500~1000mgivgtt×3天口服强的松维持疗程>1年治疗结果激素敏感、依赖、抵抗1、肾上腺皮质激素副作用柯兴氏表现三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓骨质疏松精神、神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足（三）主要治疗：抑制免疫与炎症

2、细胞毒药物环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK506（1）环磷酰胺，CTX剂量口服：2mg/kg/d

8~12周CTX冲击疗法：iv，0.6~1.0g/次，每月1次总量：8~10g（1）环磷酰胺，CTX副作用骨髓抑制肝功能损害性腺抑制脱发出血性膀胱炎致第二肿瘤（2）环孢素A，CysA原理选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞剂量3~5mg/kg/d口服，2~3月后减量疗程一般用6月，不宜超过1年（四）中药雷公藤多甙片至灵胶囊百令胶囊保肾康肾炎康复片冬虫夏草（五）免疫调节剂转移因子胸腺素（六）并发症的防治感染血栓与栓塞预防血ALB20g/L

肝素华法令潘生丁尿激酶急性肾功能衰竭HD治疗基础疾病利尿蛋白质及脂肪代谢紊乱降脂治疗：他汀类药物NS预后缓慢良性疾病10年存活率80%有的国家高达96%我院达90%以上不同病理类型预后差别很大决定预后的因素病理类型临床特点年龄性别高血压肾功能并发症治疗与随访自我测试题典型病例男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（++++）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB

25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？

A急性肾炎

BIgA肾病

C肾病综合征

D急进性肾炎典型病例男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（++++）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB

25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？

A急性肾炎

BIgA肾病

C肾病综合征D急进性肾炎

典型病例男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（++++）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB

25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？

A急性肾炎BIgA肾病

C肾病综合征D急进性肾炎

典型病例男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（++++）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB

25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？

A急性肾炎BIgA肾病

C肾病综合征

D急进性肾炎

典型病例男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（++++）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB

25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？

A急性肾炎BIgA肾病

C肾病综合征D急进性肾炎

Q2、最可能的病理诊断是：

A局灶节段肾小球硬化B微小病变

C系膜增生性肾炎D膜性肾病Q2、最可能的病理诊断是：

A局灶节段肾小球硬化B微小病变

C系膜增生性肾炎D膜性肾病Q3、最合理的治疗方案为：

A.利尿、抗凝、ACEI