生化检验 肝胆疾病的生物化学检验 学习资料

第十七章肝胆疾病的

生物化学检验南方医科大学第二临床医学院检验医学部彭永正2017.06.05主要内容第一节肝胆疾病的代谢异常一、肝脏的物质代谢及其异常二、胆红素代谢异常与黄疸三、胆汁酸代谢及其异常第二节肝胆疾病的生物化学指标测定与评价一、酶学指标测定方法概述

二、胆红素的测定与评价三、胆汁酸的测定与评价

四、甘胆酸的测定与评价第三节肝胆疾病的生物化学指标测定的临床应用一、肝胆疾病血清酶的临床应用二、血清胆红素和胆汁酸测定的临床应用三、其它指标测定的临床应用四、肝功能检查指标的选择教学目标与要求掌握胆红素、胆汁酸检测的方法；各型黄疸的代谢特点及其实验室鉴别诊断；常见肝胆疾病的实验室诊断要点；肝功能实验项目选择与组合原则及其评价。熟悉黄疸的发生机制；常用酶类测定在肝胆疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用价值；胆汁酸的组成、代谢与功能。了解肝脏的合成功能，糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化。每年约200万急性肝炎病例，其中甲肝50%、乙肝20-25%、丙肝5-10%、戊肝10%。乙肝感染者9500万，农村>城市，南方>北方。一般人群HBsAg携带率已由1992年的9·75%降至2006年的7.18%,高流行降到中流行地区水平。推测近15年我国乙肝携带者减少约3000万例。乙肝母婴传播、水平传播减少,1岁以下婴儿HBsAg携带率已由1992年的9.02%降至2006年的0.69%;5岁以下儿童已降至0.96%,提前7年达到了WHO5岁以下儿童携带率降至1%以下的目标。中国肝病现状第一节肝胆疾病的代谢异常肝脏的基本结构肝脏的物质代谢及其异常肝脏的生物学功能-物质代谢中枢蛋白质代谢肝脏是人体白蛋白唯一的生成器官，球蛋白、血浆白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原的合成、维持和调节都需要肝脏参与。肝脏的物质代谢及其异常糖代谢饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏将它合成肝糖原储存于肝脏。当机体需要时，肝内的糖原又可分解为葡萄糖供给机体利用。当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。脂肪代谢中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。肝脏的生物学功能-物质代谢中枢肝脏的物质代谢及其异常维生素代谢多种维生素，如A、B、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。激素代谢肝脏参与激素的灭活。肝功能长期受损时可出现性激素失调并出现各种疾病状态等。其它肝脏通过神经及体液的作用参与水的代谢过程，抵消脑下垂体后叶抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝脏还有调节酸碱平衡及矿物质代谢的作用，又是重要的热能供给器官。分泌和排泄胆汁肝脏在24小时内制造胆汁约1升，经胆管运送到胆囊，胆囊起浓缩和排放胆汁的功能，以促进脂肪在小肠内的消化和吸收。肝脏的物质代谢及其异常解毒外来的或体内代谢产生的有毒物质，均要在肝脏解毒变为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。造血与凝血胎儿时肝脏为主要造血器官；几乎所有的凝血因子都由肝脏制造；在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中，肝脏起着重要的调节作用，因此肝功能破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，肝功能衰竭者常有严重的出血。肝脏的生物学功能-其它肝脏的物质代谢及其异常肝脏疾病时蛋白质代谢变化是什么？肝脏的物质代谢及其异常肝脏的物质代谢及其异常血清总蛋白（TP，serumtotalprotein）是血清所含各种蛋白的总称，包括血清A和G，各占60%和40%。静脉采血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。【参考区间】60～80g/L。检测方法：双缩脲法测定。肝脏的物质代谢及其异常血清总蛋白增高急性失水所致血液浓缩，如严重呕吐，腹泻，大量出汗。某些球蛋白增多疾病，如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症等。肝脏的物质代谢及其异常血清总蛋白降低病因基本同白蛋白降低。白蛋白（A，albumin)白蛋白几乎都由肝脏合成，它是血浆中的主要蛋白成分。具有结合，转运其它分子、维持血浆胶体渗透压等重要作用，其半衰期为15∽19天。静脉采血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。【参考区间】35～55g/L。

A/G=1.5∽2.5:1?检测方法：溴甲酚绿法测定

溴甲酚紫法

免疫比浊法肝脏的物质代谢及其异常BACKGROUND:Measurementsofserumandplasmaalbuminarewidelyusedinmedicine,includingasindicatorsofqualityofpatientcareinrenaldialysiscenters.METHODS:Poolswerepreparedfromresidualpatientserum(n=50)andheparinplasma(n=48)frompatientswithoutrenaldisease,andserumfrompatientswithkidneyfailurebeforehemodialysis(n=53).AlbuminwasmeasuredinallsamplesandinERM-DA470k/IFCCreferencematerial(RM)by3immunochemical,9bromcresolgreen(BCG),and12bromcresolpurple(BCP)methods.RESULTS:Twoof3immunochemicalprocedures,5of9BCG,and10of12BCPmethodsrecoveredtheRMvaluewithinitsuncertainty.Oneimmunochemicaland3BCGmethodswerebiasedvstheRMvalue.Randomerrorcomponentsweresmallforallmeasurementprocedures.TheTina-quantimmunochemicalmethodwaschosenasthereferencemeasurementprocedurebasedonrecoveryandresultsoferroranalyses.MeanbiasesforBCGvsTina-quantwere1.5%to13.9%andwerelargeratloweralbuminconcentrations.BCPmethods’meanbiaseswere-5.4%to1.2%irrespectiveofalbuminconcentration.Biasesforplasmasamplesweregenerallyhigherthanforserumsamplesforallmethodtypes.Formostmeasurementprocedures,biaseswerelowerforserumfrompatientsonhemodialysisvspatientswithout

kidneydisease.CONCLUSIONS:Significantdifferencesamongimmunochemical,BCG,andBCPmethodscompromiseinterpretationofserumalbuminresults.Guidelinesandcalculationsforclinicalmanagementofkidneyandotherdiseasesmustconsiderthemethodusedforalbuminmeasurementuntilharmonizationcanbeachieved.Insummary,BCGmethodshavelargerbiasesthanBCPmethodswhencomparedtotheRMP.Furthermore,thebiasofBCGmethods,butnotBCPmethods,varieswiththeconcentrationofalbumin.DuetothegeneraldifferencesbetweenmeasurementsobtainedusingBCGandBCPmethods,aswellasdifferencesbetweenspecificmanufacturer’simplementationsofeachmethodtype,singledecisionthresholdsforalbuminconcentrationarelikelyinappropriateforpatient-caredecisions.Standardizationofalbuminresultsusingdye-bindingmethodswillrequireadoptionofBCPasthepreferredreagent.血清白蛋白降低肝细胞病变：慢性肝炎，肝硬化，肝坏死，肝癌，肝功能严重受损等。蛋白丢失过多：肾病综合征，大面积烧伤，浆膜渗出性损害等。蛋白摄入不足：如营养不良，慢性腹泻，吸收不良综合征等。慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤，结核病，甲状腺功能亢进，长期慢性发热等。肝脏的物质代谢及其异常球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。静脉采血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。【参考区间】20～30g/L。检测方法：球蛋白=总蛋白－白蛋白。？肝脏的物质代谢及其异常血清球蛋白增高慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。胶原性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）。慢性感染性疾病如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。恶性疾病：如多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。肝脏的物质代谢及其异常

血清蛋白电泳

（Serumproteinelectrophoresis）

白蛋白0.62～0.71或（62%-71%）

α1球蛋白0.03～0.04或（3％～4％）

α2球蛋白0.06～0.10或（6％～10％）

β球蛋白0.07～0.11或（7％～11％）

γ球蛋白0.09～0.18或（9％～18％）

血清蛋白电泳血清蛋白电泳

★肝癌患者有时在白蛋白和α1球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带。★多发性骨髓瘤患者在β、γ之间或γ区可见M蛋白区带。PAB增高Hodgkin病(恶性淋巴瘤中一类)。肝脏的物质代谢及其异常PAB降低肝胆系统疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸，尤其肝炎早期和急性重症肝炎时有重要诊断价值，其减低早于其它成分。营养不良、慢性感染、恶性肿瘤晚期。PAB的意义急性肝炎PAB无下降。慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎PAB平均下降>50%。肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能。慢性肝炎的监测PAB：

PAB预后较好；

PAB持续预后较差，肝硬化。肝脏的物质代谢及其异常凝血功能，肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长。凝血时间（CT）延长，VII、IX、XI明显减少。血浆凝血酶原时间（PT）延长，I、II、V、VII、X缺乏。活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长，XII、XI、IX、VIII、X、V、II等缺乏。纤维蛋白原（FIB）肝脏的物质代谢及其异常纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)血浆纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，在凝血的最后阶段，可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白，使血液凝固。测定血浆纤维蛋白原有助于了解凝血机能状态。参考区间:双缩脲比色法：2～4g/L(200～400mg/dl)。火箭电泳法：2.2~3.6g/L。凝血法：1.95~3.80g/L。肝脏的物质代谢及其异常肝脏功能相关特殊蛋白

1-酸性糖蛋白(AAG)

1-抗胰蛋白酶(AAT）

2-巨球蛋白（2-M)铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP)纤维结合蛋白（fibronectin,FN)肝性脑病的生化指标—血氨

Ammonia反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。肝脏的物质代谢及其异常血氨来源内源性：体内代谢产生的氨称为内源性氨，主要来自氨基酸的脱氨基作用，部分来自肾小管上皮细胞中谷氨酰胺分解产生的氨。胺类的分解也可产生氨。外源性：由消化道吸收人体内的氨称为外源性氨。它包括：①肠道内未被消化的蛋白质和未被吸收的氨基酸，经肠道细菌作用产生的氨。②血中尿素扩散到肠道，经细菌尿素酶作用水解生成的氨。血氨测定实验条件直接影响结果的可靠性：无氨一次性真空采血管立即置冰水中尽快送检，15分钟分离出血浆溶血、高GGT、压迫肌肉或运动使之升高蛋白质代谢检测小结☆ALB是肝合成的主要蛋白质，T1/2长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征☆凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，严重肝损伤的最早指标)☆总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。☆AFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。☆铜蓝蛋白作为Wilson’s病指标

1、酶学:MAO、PH2、PIIIP、IV型胶原3、LN、FN4、HA肝脏纤维化相关标志物（三）肝纤维化为主的酶血清单胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）

MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。临床意义

☆肝硬化时80％以上患者MAO升高☆肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。☆进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。脯氨酰羟化酶（prolylhydroxylase,PH)PH是胶原纤维合成酶用于肝纤维化的诊断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断

肝纤四项检查MAO（monoamineoxidase)PIIIP（aminoterminalprocollagentypeIIIpeptide)CIV(collagentypeIV)HA（hyaluronidase）层粘连蛋白（Laminin,LN)

胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn)

2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。透明质酸（hyaluronicacid,HA）肝细胞外基质的主要成分肝硬化晚期显著升高，早期不一定与PIIIP互补印证肝脏的物质代谢及其异常肝脏疾病时血浆酶类主要变化是什么？反应肝实质细胞损害为主的酶类

AST、ALT、LD、GDH和ADA等。肝脏的物质代谢及其异常肝脏疾病时，多种血浆酶活性将发生变化，主要四类：反应胆汁淤积为主的酶类

GGT、ALP和5’-NT等。反应肝纤维化为主的酶类

MAO和PH等。反应肝合成能力的酶类

ChE和LCAT等。丙氨酸氨基转移酶（Alanineaminotransferase；ALT）主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/2＝47h。急性者ALT升高可达20∽100倍，ALT升高更明显。病毒感染后1∽2周达高峰，3∽5周逐渐下降【参考区间】

速率法8～40U/L（37℃）（一）肝细胞损害主要酶天门冬氨酸氨基转移酶（AST）主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。分为ASTs和ASTm，T1/2＝17h。慢性肝炎轻度上升，AST升高为主肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低【参考区间】

速率法5～40U/L（37℃）肝脏的物质代谢及其异常肝脏的物质代谢及其异常预肝脏的物质代谢及其异常肝脏的物质代谢及其异常方法评价推荐使用血清溶血使结果偏高(Hb>2.5g/L,ALT升高10%）肝素锂抗凝使结果偏低冰冻贮存使结果下降试剂中有无P-5’-P可使ALT结果相差15~32%。谷氨酸脱氢酶（glutaminedehydrogenase,GLDH)主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验胆碱酯酶（cholinesterase,ChE)肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断临床意义

☆重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChE降低☆有机磷杀虫剂中毒，ChE明显抑制☆孕妇和口服避孕药妇女，血清ChE活性稍低碱性磷酸酶（alkalinephosphatase；ALP）ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP1~6，正常人以ALP2为主，胆道梗阻时ALP1为主，肝硬化以ALP5为主。参考区间：成人：40∽110U/L，儿童<350U/L（二）胆汁淤滞为主的酶ALP测定结果的影响因素脂血、溶血呈负干扰，干扰程度与溶血程度和ALP活性高低有关。不同试剂配方（反应原理差异）结果差异很大不能用EDTA、枸橼酸钠、草酸盐抗凝血浆ALP临床意义

☆60%升高由肝胆疾病引起，反映胆汁淤滞的敏感指标

☆阻塞性黄疸、伴黄疸的急慢性肝炎、肝硬化，肝坏死等☆原发性和继发性肝癌☆骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等

☆骨骼系统疾病、甲旁亢、佝偻病、风湿病等

☆生理性增高：

妊娠3个月时胎盘产生ALP，9个月时达高峰，分娩后1个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，ALP活性升高。GGT参考区间成人血清

男10∽60U/L

女7∽45U/L血清5’-核苷酸酶（5’-NT）检测方法：钼蓝双色法。正常参考值：健康成年人5’-NT活性为2-17U/L，儿童稍低。60岁以上老人的均值约为青壮年的2倍。5’-NT广泛存在于肝脏和各种组织中，所以血清5’-NT活性升高主要见于肝胆胰系统疾病及某些恶性肿瘤，故有较特异的诊断价值。肝脏的物质代谢及其异常胆红素代谢异常与黄疸肝脏疾病时胆红素主要变化是什么？胆红素种类未结合胆红素（血胆红素或间接胆红素），即UCB，指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称未结合胆红素。结合胆红素或直接胆红素,即CB,指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结合胆红素。总胆红素（STB)为非结合胆红素和结合胆红素的总量。胆红素代谢异常与黄疸结构特点游离胆红素与葡萄糖醛酸结合

或胆红素-白蛋白

理化性质：

分子量585937?

重氮反应间接反应直接反应

透过生物膜易，有毒性不易

水溶性

UCB

CB否，不从尿中排出是，可从尿中排出UCB和CB的特点和理化性质高效液相色谱法将血清胆红素分成4个组分α组分胆红素非结合胆红素。β组分胆红素单葡萄糖醛酸结合胆红素。γ组分胆红素双葡萄糖醛酸结合胆红素。δ组分胆红素（胆素蛋白）仅来源于高结合胆红素血症时，胆红素与血清白蛋白牢固结合分子量大，不被肾小球过滤，不出现在尿中。胆红素代谢异常与黄疸

黄疸的定义凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸

（jaundice）。胆红素代谢异常与黄疸黄疸的类型根据肉眼可否见到黄染现象分为：显性黄疸和隐性黄疸。根据发病原因可分为：溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。根据病变部位可分为：肝前性、肝性和肝后性黄疸。根据血中升高的胆红素的类型分为：高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。胆红素代谢异常与黄疸胆红素测定与黄疸类型TBIL:3.4∽17.1μmol/L

2

5

10

20

>20

隐性轻度中度重度

溶血性

肝细胞性

不完全梗阻完全梗阻

肝前性肝性肝后性胆红素测定评价易产生光降解现象，日光照射1小时，STB可降30%溶血有负干扰脂浊有正干扰室温避光保存可稳定3天黄疸的发生机制胆红素形成过多。肝细胞处理胆红素的能力下降。胆红素在肝外的排泄障碍。胆红素代谢异常与黄疸肝脏摄取、排泄功能检测靛氰绿滞留率试验磺溴酞钠试验利多卡因试验(1)肝实质(细胞)功能(2)胆道通畅程度(3)肝血流情况

脂类代谢功能检测血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFALCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用肝病时的胆固醇合成与酯化障碍LP-X与胆汁淤积性黄疸

肝癌的生物化学检查AFPAFU-GT(-GT2)ALP(ALP1)LDH(LDH5)异常凝血酶原（DCP），又称PIVKA-II是维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质(ProteinInducedbyVitaminKAbsenceorAntagonist-II)肝癌实验室检查的最佳组合AFPAFUDCP？AFP应用评价PHC阳性率67.8∽74.4%,18%不升高胆管细胞癌AFP正常肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与AFP浓度不相关对危险人群（肝硬化、HBsAg阳性）监测、原发性HCC的早期检测有价值AFP异质体糖链结构不同，与ConA或LCA(小扁豆凝集素)结合能力不同鉴别PHC与良性肝病：LCA结合型AFP

25%岩藻糖苷酶(Fucosidase,AFU)溶酶体酸性水解酶参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢原发性肝癌相关酶测定AFU

AFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。临床意义：岩藻糖苷蓄积病的诊断肝癌的鉴别诊断AFU应用的临床评价PHC血清AFU显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间皮瘤及其它良性肝占位性病变诊断PHC灵敏度84%，特异性94%活性和阳性率与肝癌大小无明显相关活性与AFP水平无相关肝脏病检查项目的选择与应用注意事项：根据指标本身的价值，尽可能选相对灵敏和特异的项目；根据肝检查的目的和临床实际需要进行合理选择；选用诊断价值高、操作简便、结果可靠、易于标准化和检查结果可互认，费用低廉指标组合；肝功能检查正常不能排除肝脏疾病；肝功能试验异常，要排出肝外因素影响；目前无一种理想的肝功能检查方法能完整地和特异地反映肝脏功能全貌。必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目。必要时结合其它检查，结合患者症状体征，对肝功能作出正确而全面的评价。国外肝脏病综合代谢组合(pa