儿科急症的诊治课件

儿科急症的诊治1编辑版ppt*病人病情急：危在旦夕*家属心情急：心急如焚*医生反应急：分秒必争*抢救过程急：生死时速*治疗转归急：生死立现*纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！*医护人员：如履薄冰，如临深渊！儿科急危重症特点2编辑版ppt*患儿起病急、变化快、病死率较高*患儿多无明确主诉、需与家长沟通获得有用信息、仔细观察和检查发现问题*医生经常超负荷工作容易漏诊、误诊*因等候或患儿病情反复，家长易出现急躁情绪，多发医患矛盾。儿科急危重症特点3编辑版ppt*首诊医师能区分一般、急症和危重患儿*重视家长的诉说*依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估*不耽误抢救的前提下，做进一步检查评估负责医师要求4编辑版ppt小儿心肺复苏5编辑版ppt心肺脑复苏的概念心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebralresuscitation,CPCR)是指任何原因(外伤、疾病、中毒、意外、低温、淹溺、电击)引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。6编辑版ppt*院外：5-12%*院内：27%*重要的是及时识别引起呼吸心跳骤停的原因，要有全球相对统一的救治手段

小儿心跳呼吸骤停的存活率7编辑版ppt成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异

-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：

*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物吸入）*脓毒症*神经系统疾病-＞1岁儿童：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患

心脏骤停的原因8编辑版pptStep1:加强预防(Prevention)Step2:及早心肺复苏(EarlyCPR)Step3:及早求救(EarlyEMS)Step4:及早高级生命支持(EarlyALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率

儿科“生命链”9编辑版ppt儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupport儿科高级生命支持：PALSpediatricadvancelifesupport儿科持续生命支持：PPLSpediatricprolongedlifesupport

儿科心肺复苏的内容10编辑版ppt

重建心肺功能，保护脑功能

复苏的目标

AIM---FUNCTION

11编辑版pptAHA，2010心肺复苏与心血管急救指南12编辑版ppt心肺复苏的程序CABDE的复苏程序-C:心脏按压Compressions-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估Evalution13编辑版ppt儿科基础生命支持(PBLS)评估循环：10s

婴儿：检查肱动脉或股动脉儿童：检查颈动脉或股动脉

观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应颈动脉股动脉肱动脉14编辑版pptPBLS—循环（Circulation）胸外按压部位：胸骨中下1/3，两侧乳头连线中点下

方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法 儿童：单手或双手按压法深度：>1/2胸廓厚度，儿童：不少于5cm，婴儿：不少于5cm

松开：按压＝1：1

频率：100-120次/分（转换时间<5s，减少中断）

每2分钟评估1次脉搏15编辑版ppt

儿科基础生命支持(PBLS)

确定CPR(心、肺、脑）

2分钟CPR(5个周期)/除颤/药物打电话请求帮助（启动EMS系统）继续CPR

注意事项：将病人放置于硬板、仰卧位头颈部保护不要盲目用手指扣挖异物16编辑版ppt1人进行成人心肺复苏：30:22人进行成人心肺复苏：30:21人进行儿童心肺复苏：30:2（Ⅱb类）2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1）新生儿复苏：3：1

按压通气比17编辑版pptPBLS—循环（Circulation）两手指按压法双手环抱法18编辑版pptPBLS—循环（Circulation）单手按压法双手按压法19编辑版ppt必须平卧在坚固、平坦的平面图-心脏按压板-地面-病史牌-护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR

胸外心脏按压20编辑版ppt21编辑版pptPBLS—气道（Airway)

开放气道清理气道： 指套/纱布保护非创伤病人： 抬颏-仰头法创伤病人:托颌法（下颌前推）-抬颏仰头法22编辑版ppt一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推开放气道：压额-抬下颌法23编辑版ppt怀疑有颈部或颈椎损伤两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部开放气道：压额-抬下颌法24编辑版ppt

PBLS—呼吸(Breathing)先给予2次各2s缓慢的人工呼吸（正常呼吸)（1001/1002），随后：婴儿：12-20次/分口-口鼻人工呼吸;儿童：12-20次/分口-口人工呼吸评估：封闭，配合胸压，胸廓有抬举，8～10次/分25编辑版ppt人工呼吸的方式26编辑版ppt球囊种类的选择：按容量大小-成人型：1500ml/1200ml-儿童型：550ml/300ml-婴儿型：280ml/100ml球囊施加的压力限制-成人：60±10cmH2O-儿童/婴儿：40±5cmH2O建立呼吸-面罩通气27编辑版ppt球囊种类的选择-不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气囊的面罩理论上能提供30～80%的氧浓度

-配备储氧袋：最低给氧流量为10～15L/min，大儿童需≥15L/min的氧流量，确保提供60～95%的氧浓度建立呼吸-面罩通气28编辑版ppt29编辑版ppt面罩大小-#5：130ml-#4:90ml-#3:70ml-#2:33ml-#1:20ml面罩选择，要求-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛建立呼吸-面罩通气30编辑版pptE-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道

（上抬下颌）建立呼吸-面罩通气31编辑版ppt气量不可过大-提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量建立呼吸-面罩通气32编辑版ppt气道和呼吸避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%-33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀33编辑版ppt气道通气改善标志：8～10次/分钟（6～8秒/次）有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善-临床体检-CO2检测器插管改善气道通气并不是首选方式-使用气管内插管必须更为慎重-支持使用喉罩通气气道和呼吸34编辑版ppt儿科高级生命支持（PALS）

—气道（Airway)

开放气道手法同PBLS

对创伤病人或疑似创伤病人：颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱35编辑版pptPALS—

呼吸(Breathing)球囊加压供氧

气管插管

喉罩

36编辑版ppt

PALS—循环（Circulation）

婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿

频率100-120次/分

37编辑版pptPALS—循环（Circulation）新生儿胸外按压的指征：呼吸差或HR<100次/分予正压通气经适当刺激及经30秒纯氧正压通气后

HR<60次/分38编辑版pptPALS—循环（Circulation）

婴儿及儿童胸外按压的指征：尽管经30秒的纯氧正压通气

HR仍<60次/分39编辑版pptPALS—呼吸(Breathing)按压通气没有比例负责按压者以100-120次/分的频率进行不间断按压负责通气者以10次/分进行通气（1次通气/6秒）40编辑版pptPALS—除颤器应用

指征非同步电转律—室颤同步电转律—无脉室速、室上速（伴心源性休克）剂量室颤初始剂量：2J/kg第2-3次：4J/kg

室速初始剂量：1J/kg第2-3次：2J/kg

室上速初始剂量：0.5J/kg第2-3次：1J/kg41编辑版pptPALS—除颤器应用

电极大小婴儿型(小号):<1岁或<10kg

成人型(大号):>1岁或>10kg

电极位置一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方另一电极紧贴左乳头左腋前线

42编辑版pptPALS—除颤器应用除颤器除颤板放置部位双相波除颤1次，或5次/2minCPR43编辑版ppt

PALS—CPR药物给药途径外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内44编辑版pptPALS—CPR药物经气管插管给药(LEAN)

利多卡因：2~3mg/kg

肾上腺素：0.1mg/kg

阿托品：0.03mg/kg

纳络酮其他途径无法建立时才使用45编辑版pptPALS—CPR药物新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：进展:30秒纯氧正压通气+胸外按压HR<60次/分或HR为0，须应用肾上腺素46编辑版pptPALS—CPR药物肾上腺素剂量

指征静脉/骨髓内剂量气管内剂量

0.01mg/kg0.1mg/kg

（1:10000)(1:1000)

（特殊情况

受体受抑制时加大剂量）进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量（0.1mg/kg）47编辑版pptPALS—CPR药物其他复苏药物

药物指征阿托品有心动过缓症状碳酸氢钠证明酸中毒、需要碱化纳络酮麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙低钙血症、高钾血症、高镁血症钙通道阻滞剂过量利多卡因室性心动过速腺苷室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮难治性室颤/无脉室速（首选）48编辑版pptPALS—CPR药物

剂量阿托品0.02mg/kg最小剂量0.15mg

最大单剂量儿童0.5mg

青少年1mg氯化钙20mg/kg（10%氯化钙：0.02ml/kg）碳酸氢钠1mEq/kg（高钾、时间较长、三环抑郁药）纳络酮0.1mg/kg利多卡因1mg/kg20-50ug/kg/min腺苷0.1mg/kg如无效：

0.2mg/kg最大单剂量12mg乙胺碘呋酮5mg/kg，5～10ug/kg.min49编辑版pptPALS—液体疗法液体选择（首选）生理盐水林格氏溶液除了低血糖，不能使用糖盐水！！50编辑版ppt小儿气道阻塞一种危急生命的急症！！！51编辑版ppt小儿的气道：异物易进入并停留吸入物：玩具小部件或某些食物异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽

小儿气道阻塞的处理52编辑版ppt小儿气道阻塞的处理

*评估哽噎、喘鸣、青紫在哽噎发作前有玩小物体的病史*处理有呼吸—供氧、尝试去除异物无呼吸—进入高级生命支持53编辑版pptAHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法54编辑版ppt盲目用手指在口腔内寻找异物→将异物推向气道深处

☆看到异物方可用手指清除

Heimlich手法禁忌：55编辑版pptPBLS—异物阻塞气道意识清楚儿童：腹部推挤法56编辑版pptAHA建议：意识丧失儿童-腹部冲击法57编辑版ppt呼吸困难58编辑版ppt呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现原因：呼吸道梗阻:急性喉炎、支气管异物等。肺实质疾患：肺炎、RDS等。呼吸泵异常：格林-巴利、胸部术后等。呼吸困难的原因59编辑版ppt呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征不同年龄呼吸增快的标准:

①

<

2个月,

≥60次/min；②1

～12个月,

≥50次/min；③1～5岁

,

≥40次/min。呼吸困难临床表现60编辑版ppt周围性呼吸困难主要表现：呼吸频率改变，早期呼吸增快、呼吸费力，而后呼吸变慢、变浅、无力，呈点头、张口、下颌样呼吸,或出现呼气性呻吟，呼吸减至5～6次/分钟时，有呼吸即刻停止的危险。呼吸困难临床表现61编辑版ppt中枢性呼吸困难主要表现：呼吸节律改变，呼吸的快、慢、深、浅不匀，早期呈潮式呼吸，晚期出现抽泣样、叹息样、下颌样呼吸，呼吸暂停、呼吸减慢乃至停止。呼吸困难临床表现62编辑版ppt*保持气道通畅*供氧时注意有无气道梗阻*目的是改善呼吸功能，使血气达到正常或接近正常。呼吸困难救治措施

63编辑版ppt循环障碍64编辑版ppt*面色苍白或口唇、指、趾发绀，皮肤发花*手足发凉，毛细血管再充盈时间延长(＞1秒)*脉搏增快或不能触及*血压降低或正常，脉压差缩小(＜4.0kPa或30mmHg)

循环障碍的临床表现65编辑版ppt*补充有效循环血量：液体复苏、继续和维持输液。*疏通微循环：血管活性药物。*纠正酸中毒*增强心肌收缩力*防止多脏器功能衰竭*治疗中要建立两条静脉通路，短时间内输入液体及各种药物，尽快恢复内环境平衡、纠正休克。循环障碍的处理66编辑版ppt惊厥

67编辑版ppt

是全身或局部肌群突然发生的不随意收缩和抽动，常伴或不伴有意识障碍，俗称抽风、惊风。是小儿时期常见的急症之一，其发生率占3-7%，婴幼儿多见。是由于各种刺激引起神经细胞异常放电所致，也与婴幼儿大脑皮质功能发育不完善有关。惊厥概念

68编辑版ppt惊厥的分类颅内病变颅外病变有热惊厥病脑、化脑、结脑、流脑、隐球菌脑膜炎热性惊厥、中毒性脑病、破伤风无热惊厥新生儿：颅内出血胆红素脑病、HIE先天性脑发育不全、脑积水、婴儿痉挛症癫痫、脑脓肿寄生虫病、Reye氏综合征代谢紊乱：低血糖、低血钙、低鎂、高（低）钠、B6缺乏症代谢病：糖原累积病、苯丙酮尿症、尿毒症、肝昏迷中毒：食物、药物、化学物质69编辑版ppt多起病急骤，典型表现为突然意识丧失，头向后仰，面色苍白或青紫，眼球固定、上翻或斜视，呼吸急促或不整，口吐白沫，牙关紧闭，面、四肢局部或全身肌群呈阵发性或强直性收缩与抽动。严重者呈角弓反张状，可伴呼吸暂停、大小便失禁等。惊厥发作持续数秒、数分或更长时间。惊厥的临床表现70编辑版ppt惊厥后转入嗜睡或昏迷状态，少数患儿(如低钙血症)惊厥时和惊厥后意识清楚。惊厥持续30分钟以上，或惊厥连续多次发作、发作间期意识不能恢复正常者称惊厥持续状态。由于惊厥持续时间长，机体代谢增加，氧及能量供给减少，可引起高热、脑缺氧性损伤，往往因脑水肿、呼吸衰竭而危及生命，或遗留严重后遗症。惊厥的临床表现71编辑版ppt控制惊厥的急救措施：①针刺法，针刺或指压强刺激人中、合谷等穴位。②药物止惊，常用药物为地西泮(又称安定)和苯巴比妥钠，10％水合氯醛和苯妥英钠也可选用。惊厥的处理72编辑版ppt一般治疗与护理：置患儿于平卧位，头后