糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南（2024版）解读

糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南（2024版）解读202X汇报人：XXX汇报时间：202XCATALOGUE目录01.“三师共管”诊疗模式概述诊疗流程解读02.实施要求与规范03.不同类别医疗机构的门诊设置04.指导单位、示范单位与实施单位的设立与作用05.“三师共管”诊疗模式概述01202X010203内分泌科医师职责内分泌科医师主要负责对糖尿病患者进行专业的医学诊断，通过详细的病史询问、体格检查以及必要的实验室检查，准确判断患者的病情。他们依据检查结果为患者制定个性化的西医治疗方案，包括药物治疗、胰岛素治疗等，并向患者详细解读检查报告，解释病情和治疗方案，确保患者理解并配合治疗。中医师职责中医师运用中医的四诊方法，即望、闻、问、切，收集患者的舌象、脉象等信息，对患者的体质和症候进行辨证分析。根据辨证结果，为患者拟定中药内服方案，如开具中药汤剂、丸剂等，还可结合中医适宜技术，如针灸、推拿、耳穴压豆等，以及功法锻炼、食疗药膳、代茶饮、情志调摄等综合治疗方案，发挥中医药在糖尿病治疗中的优势。健康管理师职责健康管理师负责协助患者落实执行医生的检查、治疗及监测方案，他们通过与患者沟通，了解患者的生活习惯和意愿，为其提供饮食、运动及血糖监测等方面的健康宣教。指导患者正确使用血糖仪等监测工具，教会患者如何记录血糖数据，并通过线上随访工具及时关注患者的血糖情况，解读糖尿病相关理化指标，对患者的饮食及运动情况予以指导，及时发现并处理患者在治疗过程中出现的问题。模式定义与组成该模式整合了内分泌科、中医科和健康管理等多学科的专业优势，实现了中西医协同诊疗，能够从不同角度为患者提供全面的医疗服务。通过多学科团队的合作，可以更好地满足糖尿病患者在疾病治疗、康复和健康管理等方面的需求，提高治疗效果和患者的生活质量。优势对于患者而言，这种模式有助于提高他们对糖尿病的认知和自我管理能力，减少并发症的发生，提高生活质量。对于医疗机构和社会而言，能够提高医疗资源的利用效率，降低医疗成本，减轻社会负担，促进糖尿病的规范化管理和治疗。意义模式优势与意义糖尿病前期人群这部分人群的血糖水平已经出现异常，但尚未达到糖尿病的诊断标准。通过“三师共管”模式，可以对其进行早期干预，如生活方式的调整、饮食控制等，延缓或阻止糖尿病的发生。糖尿病患者对于已经确诊的糖尿病患者，该模式能够提供综合的治疗和管理方案，帮助患者更好地控制血糖，减少并发症的风险。糖尿病并发症患者针对已经出现并发症的糖尿病患者，如糖尿病肾病、视网膜病变等，“三师共管”团队可以制定针对性的治疗方案，控制并发症的进展，提高患者的生活质量。糖尿病合并症患者当糖尿病患者同时患有其他疾病，如高血压、冠心病等时，该模式能够综合考虑多种疾病的治疗需求，制定合理的治疗方案，避免药物之间的相互作用，提高治疗的安全性和有效性。适用人群诊疗流程解读02202X患者可以通过网上或电话的方式提前预约“三师共管”门诊，方便合理安排就诊时间。健康管理师在患者预约成功后，会提前致电提醒患者携带相关的诊疗资料，如既往的病历、检查报告等，必要时还会嘱咐家属协助患者前来就诊，并告知患者本次就诊的相关注意事项和流程，确保患者能够顺利就诊。内分泌科医师、中医师和健康管理师依次对患者进行病史询问。内分泌科医师重点询问患者的糖尿病发病时间、症状、治疗经过、用药情况以及血糖控制情况等。中医师则更关注患者的中医症状，如口干、乏力、便秘、失眠等，以及既往的中医治疗经历和体质特点。健康管理师会询问患者的生活方式，包括饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒史等，了解患者在日常生活中的自我管理情况，为制定个性化的健康管理方案提供依据。患者到达门诊后，健康管理师会现场登记患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。核查患者携带的资料是否齐全，然后记录患者的身高、体重及生命体征，如血压、心率等，协助患者填写相关的评估量表，如糖尿病自我管理能力评估量表等，为后续的诊疗提供基础数据。内分泌科医师在询问病史后，会对患者进行必要的体格检查，如检查患者的皮肤、足部等有无病变，还会根据患者的具体情况安排实验室检查，如血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等。检查完成后，医师会向患者解读检查报告，详细解释各项指标的意义，根据患者的病情和治疗意愿，提出具体的西医治疗方案，包括药物调整、胰岛素治疗方案的优化等，并告知患者治疗过程中需要注意的事项。预约门诊登记评估询问病史内分泌科医师诊疗中医师在诊察患者的舌象及脉象后，结合之前收集的四诊信息，对患者的体质及症候进行辨证分析。根据辨证结果，为患者拟定中药内服方案，如开具中药汤剂、丸剂等，还会根据患者的情况选择合适的中医适宜技术，如针灸、推拿、耳穴压豆等，以及功法锻炼、食疗药膳、代茶饮、情志调摄等中医药治疗方案，充分发挥中医药在糖尿病治疗中的优势，帮助患者改善症状，提高生活质量。“三师共管”团队在完成各自的诊疗工作后，会以患者为中心，综合评估患者的整体病情，包括西医的检查结果、中医的辨证情况以及患者的生活方式和治疗意愿等。团队成员之间进行充分的沟通和讨论，形成最终的治疗方案，并制定明确的临床决策，将治疗方案和注意事项详细告知患者，指导患者如何实施临床决策，确保患者能够理解和配合治疗。健康管理师在收到医师的治疗方案后，会负责落实执行医师的检查、治疗及监测方案。根据患者的日常生活习惯和治疗意愿，为患者进行饮食、运动及血糖监测等方面的糖尿病管理知识的健康宣教，指导患者如何正确使用血糖仪进行自我血糖监测，如何合理安排饮食，控制热量摄入，增加运动量等，同时还会教会患者如何记录血糖数据和饮食运动情况，以便更好地进行自我管理。健康管理师在完成本次诊疗后，会根据患者的病情和治疗方案，为患者进行复诊预约，告知患者复诊的时间和注意事项，确保患者能够按时复诊，进行后续的治疗和管理。中医师诊疗健康管理师指导综合决策复诊预约线下诊疗流程“三师共管”团队通过专业的信息化管理软件与糖尿病患者保持院外联系，实现医患之间的实时互动和信息共享。团队利用物联网技术，将血糖仪等监测设备与线上管理软件进行双向连接，患者在家使用血糖仪测量血糖后，数据能够实时上传到管理软件中，团队成员可以随时查看患者的血糖变化情况，及时了解患者的病情。医患互联01健康管理师通过线上管理软件，对患者在院内的检验、检查、症状、体征、用药等数据以及院外的自我血糖监测、饮食控制、运动情况等信息进行全面的采集、记录和汇总。定期关注患者的血糖水平，解读糖尿病相关的理化指标，根据患者的实际情况，及时调整饮食、运动等健康管理方案，为患者提供持续的健康指导，帮助患者更好地控制病情。持续管理02健康管理师在日常的线上管理过程中，如果发现患者的临床症状出现变化，如血糖波动较大、出现低血糖或高血糖症状等，会及时将情况告知内分泌科医师和中医师。内分泌科医师和中医师会与患者进行沟通交流，根据患者的病情变化给予相应的处理建议，如调整药物剂量、增加中医治疗措施等，必要时建议患者转诊到专科进行进一步的检查和治疗。若患者出现代谢相关指标的危急值，如血糖过高或过低等紧急情况，健康管理师会立即上报内分泌科医师，医师及时与患者沟通交流，给予紧急处理措施，或建议患者立即到医院就诊，确保患者的安全。及时干预03线上管理流程实施要求与规范03202X内分泌科医师应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，熟悉糖尿病的诊断和治疗指南，能够熟练掌握各种糖尿病治疗药物的使用方法和注意事项。同时，他们还需要具备良好的沟通能力，能够与患者和团队成员进行有效的沟通，为患者提供个性化的治疗方案，并指导患者进行自我管理。内分泌科医师资质中医师应具备扎实的中医理论基础，熟练掌握中医四诊方法和辨证施治原则，能够准确地对患者的体质和症候进行辨证分析。熟悉各种中医药治疗方法，如中药内服、中医适宜技术等，并能够根据患者的具体情况制定合理的中医治疗方案。此外，中医师还需要具备一定的现代医学知识，以便更好地与内分泌科医师进行协作，开展中西医协同诊疗。中医师资质健康管理师应具备健康管理、护理、营养等相关专业的知识和技能，熟悉糖尿病的健康管理流程和方法。能够熟练使用信息化管理工具，对患者的健康数据进行采集、记录和分析，并根据患者的实际情况提供个性化的健康指导。同时，健康管理师还需要具备良好的沟通能力和团队协作精神，能够与患者和团队成员进行有效的沟通和协作，确保健康管理工作的顺利开展。健康管理师资质人员资质要求西医设备：诊室内应配备基本的西医诊疗设备，如听诊器、血压计、身高体重秤等，用于对患者进行体格检查和基本的生命体征监测。中医设备：为了满足中医诊疗的需要，诊室内还应配备脉枕、针刺（体针、电针等）、耳穴压豆、穴位贴敷、穴位注射用注射器、刮痧板、火罐、气罐、中药药枕、中药热敷包、足浴桶、治疗床等中医适宜技术设备，以及中医四诊信息采集系统，方便中医师收集患者的四诊信息，为中医辨证施治提供依据。健康教育工具：配备标准餐具、糖块、健康教育单页（如食谱、热量换算表及推荐运动量表）、低血糖信息卡片、血糖自我监测记录单、食物模型等健康教育工具，以及宣传海报、宣传册、宣传视频等，用于对患者进行健康教育和指导，帮助患者更好地了解糖尿病的相关知识和自我管理方法。设备配置“三师共管”诊室应设置在相对安静、舒适的区域，以减少外界干扰，为患者提供良好的就诊环境。根据科室的规模、人员数量以及临床工作的实际情况，合理确定诊室的面积，确保诊室空间能够满足诊疗工作的需求。诊室应统一标识为“糖尿病三师共管门诊”，配备诊桌、电脑、网络端口等基本设施，并设置足够的电源及接口，方便团队成员开展工作。建议为健康管理师提供相对独立的工作空间，以便他们能够更好地为患者进行个体化的健康教育与指导，提高工作效率和质量。诊室设置场地与设备配置这些应用程序应具备实时关注患者血糖水平的功能，能够方便地记录和分析患者的血糖数据，同时还可以为患者提供饮食、运动、用药等方面的指导建议。健康管理师应充分利用互联网信息化手段，通过专业的健康管理应用程序（如微信小程序或APP）与患者进行互动交流。此外，应用程序还应重视糖尿病患者的心理状况及生命质量，通过设置心理健康评估模块、提供心理疏导建议等方式，帮助患者缓解心理压力，提高生活质量，实现对患者的全方位管理。信息化管理软件与平台配置不同类别医疗机构的门诊设置04202X门诊诊室建议设置在内分泌科门诊、中医科门诊或专家/特需门诊等区域，根据医院的实际情况和患者的需求，合理安排诊室的位置和数量。在综合性医院中，“三师共管”门诊应由内分泌科与中医科协商共同设置，充分发挥综合性医院的多学科优势。组成以内分泌科医师、中医师和健康管理师为主的“三师共管”团队，团队成员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够为患者提供高质量的诊疗服务。医院应为“三师共管”门诊提供必要的场地、设备和信息化支持，确保门诊工作的顺利开展。综合性医院01基层医疗卫生机构是糖尿病管理的重要场所，“三师共管”门诊的设置应根据机构的实际情况进行合理安排。06同时，选派健康管理师到指导单位进行健康管理培训，学习先进的健康管理理念和方法，提升其健康管理能力。02诊室建议设置在全科诊区或中医诊区，组成以全科医师或全科中医师及健康管理师为主的“三师共管”团队。05在开展“三师共管”门诊工作时，可以借助临床决策支持系统辅助诊疗，提高诊疗的准确性和规范性。03基层医疗卫生机构应选派全科医师或全科中医师到上级医院或指导单位进行规定时间的糖尿病专科培训，提高其糖尿病诊疗水平和中医诊疗技术。04对于缺乏健康管理师的基层医疗卫生机构，可以选择线上糖尿病健康管理平台，由上级医院的健康管理师进行远程指导，确保健康管理工作的顺利开展。基层医疗卫生机构指导单位、示范单位与实施单位的设立与作用05202X参与“三师共管”诊疗模式的医疗机构，包括各级综合性医院、中医院、中西医结合医院、专科医院、基层社区卫生服务中心及乡镇卫生院等，均为“三师共管”实施单位。01这些医疗机构采取自主申请的方式，向业务主管部门提交申请，由业务主管部门根据医疗机构的等级、服务能力、人员配备、设施设备等情况进行审核。02审核通过后，由中华中医药学会基层糖尿病防治专家指导委员会根据实施单位的具体情况，设立“三师共管”指导单位和示范单位，以推动“三师共管”诊疗模式的规范化实施和推广。03设立方式它们负责为实施单位提供专业的技术指导和培训，包括诊疗技术、中医适宜技术、健康管理方法等方面的培训，帮助实施单位提高诊疗水平和管理能力。指导单位还负责制定和完善“三师共管”诊疗模式的相关标准和规范，为实施单位提供参考依据，确保诊疗模式的规范化实施。同时，指导单位还承担着对实施单位进行质量控制和效果评估的职责，定期对实施单位的工作进行检查和指导，发现问题及时提出整改建议，促进“三师共管”诊疗模式的不断优化和完善。指导单位主要由在糖尿病诊疗和管理方面具有丰富经验、较高水平和较强实力的医疗机构担任。01020403指导单位作用示范单位是在实施“三师共管”诊疗模式过程