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中小学校本课程建设优秀成果评选申报表成果名称申报人姓名所在单位填表日期教育厅制课程名称适用学段年级作者信息申报人姓名性别职称联系电话单位名称主要作者著作权人联系电话出版信息出版社出版年月开本字数页码著作权人诚信承诺1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为。2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（）。（请在括号中填写“同意”或“不同意”）著作权人签字：年月日校本课程方案简介（包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。）教材内容简介（包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等。）学校对成果的评价盖章年月日推荐意见县（市、区）教育局推荐意见盖章年月日省辖市教育局推荐意见盖章年月日评审意见专家组评审意见组长签字：年月日教育厅审批意见盖章年月日中小学校本课程建设优秀成果评选汇总表报送单位：联系人：联系电话：

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